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Plaies

Par Adam J. Singer, MD, Professor and Vice Chair for Research, Department of Emergency Medicine, Stony Brook University School of Medicine

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Soins des lacérations

  • Permet une guérison rapide

  • Minimise le risque d'infection

  • Optimise les résultats cosmétiques

Physiologie

La guérison débute immédiatement après la blessure avec la coagulation et l’arrivée des GB; les polynucléaires neutrophiles et les macrophages éliminent les débris (y compris les tissus dévitalisés) et les bactéries. Les macrophages stimulent également la prolifération de fibroblastes et la néovascularisation. Les fibroblastes déposent du collagène, généralement à partir de 48 h et de façon maximale, environ au 7e jour. Le dépôt de collagène est généralement complété en 1 mois, mais la résistance des fibres de collagène augmente plus lentement, car elles subissent des entrecroisements. La résistance à la traction de la lésion est de 20% environ au bout de 3 semaines, 60% à 4 mois et maximale à 1 an; la résistance ne redevient jamais équivalente à ce qu’elle était avant le traumatisme.

Les cellules épithéliales des berges de la plaie migrent à travers la plaie peu après la blessure. Dans les plaies traitées chirurgicalement (traitement de première intention), elles forment une barrière protectrice efficace contre l'eau et les bactéries dans les 12 à 24 h et ressemblent à l'épiderme normal au bout de 5 jours. Dans une plaie qui n'est pas traitée (c'est-à-dire, laissée en cicatrisation dirigée), le temps d'épithélialisation est prolongé proportionnellement à la taille de la plaie.

Des forces statiques s'exercent sur la peau, de par son élasticité naturelle et de par les muscles sous-jacents ( Lignes représentatives des tensions minimales de la peau.). Le tissu cicatriciel étant moins résistant que la peau adjacente non endommagée, ces forces tendent à élargir les cicatrices, entraînant parfois une cicatrice inesthétique après une fermeture en apparence adéquate de la plaie. L'élargissement de la cicatrice est d'autant plus probable que les forces sont perpendiculaires aux berges de la plaie. Cette tendance (et les tensions résultant de la blessure) est facilement observable dans la plaie fraîche; des bords éloignés indiquent une tension perpendiculaire et les bords relativement bien rapprochés indiquent des forces parallèles.

Lignes représentatives des tensions minimales de la peau.

La direction de la force suit chaque ligne. Les incisions perpendiculaires à ces lignes sont donc soumises à une tension très élevée et sont susceptibles de s'élargir.

Les cicatrices tendent à être rouges et saillantes pendant près de 8 semaines. Au fur et à mesure du remodelage du collagène, la cicatrice devient plus fine et perd sa rougeur. Cependant, chez certains patients, la cicatrice s'hypertrophie, devenant inesthétique et surélevée. Les cicatrices chéloïdes sont des cicatrices exubérantes qui s'étendent et dépassent les limites de la plaie initiale.

Les principaux facteurs qui perturbent la guérison des plaies impliquent une ischémie tissulaire et/ou une infection ( Facteurs qui peuvent perturber la cicatrisation des plaies); ischémie tissulaire prédisposant à l'infection.

Les membres inférieurs sont habituellement plus à risque de mauvaise cicatrisation en raison de problèmes circulatoires. La face et le cuir chevelu ont le moins de risques. Certains médicaments et maladies peuvent également perturber la cicatrisation.

Les plaies par morsure sont habituellement fortement contaminées.

Facteurs qui peuvent perturber la cicatrisation des plaies

Facteur

Exemples

Ischémie tissulaire (en raison des caractéristiques de la plaie ou de la mauvaise circulation locale)

Troubles affectant la vascularisation périphérique (p. ex., diabète, insuffisance artérielle)

Type de blessure (p. ex., une blessure à type d'écrasement, qui lèse la microvascularisation)

Techniques de réparation (p. ex., sutures trop serrées)

Utilisation de cautère

Prolifération bactérienne

Hématome de la plaie

Matériel étranger (y compris les matériaux de suture dermique profonde)

Traitement retardé (p. ex., > 6 h pour les lésions des membres inférieurs; > 12 à 24 h pour des blessures au visage et au cuir chevelu)

Contamination importante de la plaie (comme cela se produit généralement dans les morsures)

Médicaments

Médicaments antiplaquettaires et anticoagulants

Médicaments supprimant l'inflammation (p. ex., corticostéroïdes, immunosuppresseurs)

Certains troubles

Maladies affaiblissant le système immunitaire ou retardant la guérison (p. ex., les néphropathies chroniques)

Dénutrition (p. ex., régimes hypoprotéinés, hypocaloriques, carences en nutriments spécifiques tels que la vitamine C)

Troubles de la synthèse du collagène (p. ex., syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos)

Bilan

Les étapes séquentielles de l'évaluation comprennent:

  • Recherche et traitement des blessures sévères

  • Obtention de l'hémostase

  • Recherche de lésions des structures sous-jacentes

Les médecins doivent rechercher et traiter de graves blessures avant de se concentrer sur les lacérations de la peau, bien qu’elles puissent être spectaculaires.

L'hémorragie active des plaies nécessite un geste d'hémostase avant bilan. L’hémostase est au mieux obtenue par pression directe et, lorsque cela est possible, par élévation; le clampage des vaisseaux sanguins par des instruments est généralement évité du fait du risque de léser les nerfs adjacents. L'utilisation d'anesthésiques topiques contenant de l'adrénaline peut également réduire les saignements. La mise en place minutieuse et temporaire d'un garrot proximal peut améliorer la visualisation des plaies des mains et des doigts.

L'évaluation de la plaie exige également un bon éclairage. Un grossissement des lésions (p. ex., avec des lunettes loupe) peut aider, en particulier, les examinateurs ayant une vision de près imparfaite. Une évaluation complète de la blessure peut nécessiter un sondage ou des manipulations sous anesthésie locale, toujours après examen soigneux de la sensibilité.

Lésions associées

La plaie est explorée à la recherche d'atteinte des structures sous-jacentes, comme les nerfs, les tendons, les vaisseaux, les os et les articulations, ainsi que de la présence de corps étrangers ou de perforation de cavités corporelles (p. ex., péritoine, thorax). La méconnaissance de ces complications est une erreur importante dans la prise en charge des plaies.

La lésion nerveuse est suggérée par une sensibilité ou une motricité anormale distalement par rapport à la plaie; la suspicion est augmentée en cas de lacération à proximité du trajet de nerfs importants. L'examen doit évaluer les fonctions épicritique et proprioceptive et la fonction motrice. La discrimination de 2 points est utile lors des blessures de la main et des doigts; le médecin touche la peau simultanément avec les 2 extrémités d'un trombone déplié afin de déterminer la capacité de séparation des 2 points (habituellement 2 à 3 mm). La normalité varie selon les patients et selon la topographie sur la main; le site identique sur le côté sain est le meilleur contrôle.

Une lésion tendineuse est suspectée dans toutes les blessures sur les trajets des tendons. La section complète du tendon entraîne habituellement une déformation (p. ex., chute du pied dans les sections du tendon d'Achille, perte de la flexion normale du doigt au repos en cas de section des fléchisseurs) du fait des forces des muscles antagonistes qui n'ont plus d'opposition. La déformation au repos n'apparaît pas avec la section partielle du tendon, qui peut seulement présenter une douleur ou une relative faiblesse au test contre résistance ou être découverte seulement à l'exploration de la plaie. La zone blessée doit être examinée selon l’amplitude complète du mouvement; le tendon blessé peut parfois se rétracter et ne pas être visible à l’inspection ou à l'exploration de la blessure quand le secteur blessé est en position de repos.

Une lésion vasculaire est évoquée devant des signes d'ischémie, une pâleur, une diminution de l'amplitude du pouls ou un temps de recoloration cutané allongé en aval de la plaie (par rapport au côté indemne). Une lésion vasculaire est parfois suspectée en l'absence d'ischémie lorsqu'une lacération traverse le territoire d'une artère majeure, est profond ou complexe ou est le résultat d'un traumatisme pénétrant. D'autres signes de lésion vasculaire peuvent comprendre une masse d'expansion rapide, pulsatile ou un souffle.

Une lésion osseuse est possible, en particulier après un traumatisme fermé ou en cas de lésion sur une proéminence osseuse. Si le mécanisme ou la topographie de la lésion peuvent faire penser à une atteinte osseuse, les rx permettent d'éliminer une fracture potentielle.

Des corps étrangers sont parfois présents dans les plaies, selon le mécanisme. Les lésions impliquant du verre sont exposées au risque de corps étrangers, alors que des lacérations dues à du métal tranchant le sont rarement, les lésions impliquant d'autres substances sont de risque intermédiaire. Bien que peu révélateur, une plainte du patient sur le sentiment d'un corps étranger est assez spécifique et ne doit pas être ignorée. Une douleur localisée ou une tension dans une plaie à haut risque est également évocatrice, en particulier si la douleur s'aggrave avec mouvements actifs et passifs. L'examen et l'exploration de la plaie ne sont pas informatifs pour de petits corps étrangers sauf si la plaie est superficielle et visible sur toute sa profondeur.

Pièges à éviter

  • Ne pas ignorer la plainte émise par un patient de sentir un corps étranger; même si elle n'est pas très sensible, cette plainte est assez spécifique.

Une pénétration articulaire doit être suspectée lorsque les plaies sont profondes près d'une articulation ou impliquent un traumatisme pénétrant.

Une pénétration dans les cavités abdominale ou thoracique doit être envisagée pour toutes les plaies de ces zones dont le fond est mal visible. Les blessures ne doivent pas être aveuglément sondées; l’exploration aveugle n’est pas fiable et peut aggraver les lésions. Un patient chez qui on suspecte des lacérations thoraciques doit subir initialement une rx thorax, à répéter après 4 à 6 h d’observation; tout pneumothorax à développement lent sera visible à ce moment-là. En cas de lésions abdominales, une anesthésie locale facilite l'exploration (les lésions peuvent être agrandies horizontalement si nécessaire). Les patients qui ont des plaies pénétrantes du fascia doivent être surveillés à l'hôpital; parfois, la TDM abdominale permet d'identifier un hémopéritoine. L'échographie au lit du malade peut également permettre d'identifier les blessures telles qu'un pneumothorax, un hémothorax, ou un hémopéritoine, en particulier chez les patients instables qui ne peuvent pas être transportés vers une TDM.

Imagerie des lacérations

Les méthodes d'imagerie sont recommandées pour toutes les lésions impliquant du verre et pour les autres lorsqu'un corps étranger est suspecté, du fait du mécanisme ou de l'incapacité à examiner la profondeur de la plaie. Si du verre ou du matériel inorganique (p. ex., cailloux, fragments de métal) est en cause, des rx sans préparation sont pris; des morceaux de verre jusqu’à 1 mm sont généralement visibles. Les matériaux organiques (p. ex., éclats de bois, plastique) sont rarement détectés sur les rx sans préparation (bien que le contour d’objets plus grands puisse être visible du fait du déplacement du tissu normal); diverses autres modalités ont été utilisées, y compris l’échographie, la TDM et l’IRM. Aucune de ces mesures n’est efficace à 100%, mais la TDM offre le meilleur compromis entre la précision et l’aspect pratique. Une grande attention et l'exploration minutieuse de toutes les blessures sont toujours appropriées.

Traitement

Le traitement implique

  • Le nettoyage et l'anesthésie locale (la séquence peut varier)

  • L'exploration

  • Le débridement

  • La fermeture

Le tissu doit être manipulé avec autant de douceur que possible.

Nettoyage des lacérations

La plaie et la peau l'entourant sont nettoyées. Le tissu épidermique de la plaie est relativement fragile et ne doit pas être exposé à des substances corrosives (p. ex., povidone iodée pure, chlorhexidine, peroxyde d'hydrogène [eau oxygénée]) ni à des frottements trop vigoureux.

Couper les cheveux ou les poils autour de la plaie n'est pas nécessaire pour l'hygiène mais peut rendre une région fortement pileuse (p. ex., cuir chevelu) plus facile à traiter. Si nécessaire, les cheveux/poils sont enlevés avec des pinces à épiler ou des ciseaux électriques, ne pas les raser; les rasoirs créent des microtraumatismes, permettant la pénétration des agents pathogènes cutanés et augmentant le risque d'infection. Les cheveux/poils sont coupés avant l'irrigation de la plaie, de sorte que tous les cheveux/poils coupés entrant dans la plaie soient enlevés. Les sourcils ne sont jamais rasés, car la ligne peau-poils est nécessaire pour un bon alignement des bords de la plaie. En outre, les sourcils peuvent repousser anormalement ou pas du tout.

Bien que le nettoyage de la plaie ne soit pas particulièrement douloureux, une anesthésie locale est habituellement administrée en premier lieu, sauf en cas de plaies très contaminées; ces blessures sont au mieux nettoyées avec de l'eau courante du robinet et du savon doux avant une anesthésie locale. L'eau du robinet est propre, dépourvue de germes pathogènes caractéristiques des plaies et l'utiliser de cette manière ne semble pas augmenter le risque d'infection. Les plaies sont ensuite nettoyées par un jet de liquide à haute pression et parfois frottées soigneusement au moyen d’une éponge douce; les brosses et matériaux durs sont évités. Une irrigation appropriée par jet peut être créée en utilisant une seringue de 20 ou 35 ou 50 mL avec une aiguille de calibre 20 ou un cathéter IV fixé dessus; les dispositifs disponibles dans le commerce incorporant un pare-éclaboussures limitent les éclaboussures de l'aide. Le sérum physiologique à 0,9% stérile est une solution d’irrigation efficace; les irriguants surfactants spécialisés sont coûteux et apportent peu de bénéfices supplémentaires. Si la contamination bactérienne est plus particulièrement évoquée (p. ex., morsures, plaies anciennes, débris organiques), une solution de povidone iodée diluée au 1:10 dans du sérum physiologique à 0,9% est utile et n’est pas dangereuse pour les tissus à cette concentration. Le volume nécessaire varie. L'irrigation est poursuivie jusqu'à ce que la saleté visible soit enlevée et lorsqu'au moins 100 à 300 mL ont été appliqués (plus pour les grandes plaies).

Enduire la peau d'un mélange de chlorhexidine et d'alcool avant la suture peut réduire la flore cutanée, mais la substance ne doit pas être introduite dans la plaie.

Anesthésie locale pour le traitement des lacérations

Généralement, l'injection d'anesthésiques locaux est utilisée. Les anesthésiques topiques sont bénéfiques dans certains cas, en particulier pour les plaies du visage et du cuir chevelu et lorsque les adhésifs topiques cutanés sont utilisés pour fermer les plaies.

Les agents injectables sont généralement la lidocaïne à 0,5%, 1% et 2% et la bupivacaïne à 0,25% et 0,5%, les deux provenant du groupe des amides des anesthésiques locaux; le groupe ester comprend la procaïne, la tétracaïne, et la benzocaïne. La lidocaïne est le plus souvent utilisée. La bupivacaïne a un délai d’action légèrement plus lent (plusieurs minutes par rapport à un délai presque instantané pour la lidocaïne) mais a une plus longue durée d’action (2 à 4 h par rapport à 30 à 60 min). La durée d'action des deux anesthésiques locaux peut être prolongée en ajoutant de l'adrénaline 1:100 000 ou un vasoconstricteur. La vasoconstriction pouvant compromettre la vascularisation des plaies (et donc ses défenses), l’adrénaline est surtout utilisée pour les plaies dans les zones très vascularisées (p. ex., visage, cuir chevelu). Bien que l'enseignement traditionnel ait été d'éviter d'utiliser l'adrénaline dans les parties distales (p. ex., le nez, les oreilles, doigts, pénis) afin d'éviter l'ischémie tissulaire, les complications de son utilisation dans les parties distales sont rares et cette utilisation est aujourd'hui considérée comme sûre. L'adrénaline peut être particulièrement utile afin de réaliser l'hémostase de plaies très hémorragiques.

La dose maximale de lidocaïne est de 3 à 5 mg/kg (solution à 1% = 1 g/100 mL = 10 mg/mL), et celle de la bupivacaïne est de 2,5 mg/kg. L'adjonction de l'adrénaline augmente la posologie autorisée de lidocaïne à 7 mg/kg et de bupivacaïne à 3,5 mg/kg.

Les effets indésirables aux anesthésiques locaux comprennent les réactions allergiques (urticaire et parfois anaphylaxie) et les effets sympathomimétiques de l'adrénaline (p. ex., palpitations, tachycardie). Une vraie réaction allergique est rare, particulièrement avec les anesthésiques du groupe des amides; de nombreux événements rapportés par les patients sont l'anxiété ou des réactions vagales. En outre, les réactions allergiques sont souvent dues au méthylparaben, conservateur utilisé dans les flacons contenant plusieurs doses d'anesthésique. Si l'agent allergisant peut être identifié, un agent d'une autre classe (p. ex., ester au lieu d'amide) peut être utilisé. Sinon, une dose test de 0,1 mL de lidocaïne sans conservateur (flacon monodose) peut être administrée en intradermique; en l’absence de réaction négative au bout de 30 min, cet anesthésique peut être utilisé.

Les techniques recommandées pour minimiser la douleur des injections comprennent:

  • L'utilisation d'une petite aiguille (une aiguille de calibre 27 est le meilleur choix et un calibre de 25 est acceptable; les aiguilles de calibre 30 peuvent être trop fragiles)

  • Injecter lentement

  • Pratiquer l'injection dans le plan sous-cutané plutôt qu'en intradermique

  • Tamponner la lidocaïne avec 1 mL de NaHCO3 (concentration de 4,2 à 7,4%) pour 9 à 10 mL d'une solution de lidocaïne (Note: le tamponnement diminue la durée de conservation des flacons multidoses de lidocaïne et il est moins inefficace dans le cas de la bupivacaïne.)

  • Réchauffer la solution anesthésique à la température corporelle

Les blocs nerveux régionaux sont parfois préférés à l'injection dans la blessure. La réalisation de blocs nerveux par l’injection d’anesthésiques provoque moins de déformations des bords de la plaie; cette diminution des déformations est particulièrement importante lorsque l'alignement des bords de la plaie doit être très précis (p. ex., le bloc du nerf sous-orbitaire pour les plaies impliquant le bord vermillon de la lèvre) ou lorsque l'injection dans la blessure serait difficile en raison d'un espace réduit d'injection (p. ex., bloc nerveux digital pour les blessures digitales). De grandes zones peuvent également être anesthésiées sans utiliser des doses toxiques d'anesthésique. Les légers inconvénients d'un bloc nerveux sont une augmentation du temps d'action des anesthésiques et parfois une efficacité < 100% lors de la première injection.

L'usage d'un anesthésique topique évite l'injection et est complètement indolore, ce qui est particulièrement souhaitable chez l'enfant et l'adulte redoutant la douleur. La solution la plus courante est le LET, qui consiste en une solution de lidocaïne de 2 à 4%, d’adrénaline à 1:1000 ou 1:2000, et de tétracaïne de 0,5 à 2%. Un coton-tige (ou une boule en coton), de la longueur de la plaie, trempé dans plusieurs millilitres de la solution et placé dans la plaie pendant 30 min procure généralement une anesthésie adéquate. Si l'anesthésie est incomplète après l'application d'un anesthésique topique, un anesthésique local supplémentaire peut être injecté, et cela en provoquant, habituellement, une douleur minimale.

Exploration des lacérations

L'étendue de la plaie est explorée afin de détecter des matériaux étrangers et de possibles lésions au tendon. Le matériel étranger peut être au mieux repéré en palpant doucement avec la pointe d’une pince mousse, en éliminant, et en l’entendant par un clic caractéristique dans le cas d’un corps étranger métallique ou vitreux. Parfois, les plaies perforantes contaminées (p. ex., morsure humaine à proximité d'une articulation métacarpophalangienne) doivent être agrandies afin d'être explorées et nettoyées comme il se doit. Les plaies profondes proches d'une grosse artère doivent être explorées en salle d'opération par un chirurgien.

Débridement des lacérations

Afin de débrider, on utilise une lame de bistouri et/ou des ciseaux pour enlever les tissus morts et dévitalisés (p. ex., tissu de base étroite et sans approvisionnement sanguin viable) et parfois des éléments contaminant la plaie et très adhérents à celle-ci (p. ex., graisse, peinture). Les bords d’une plaie macérée ou déchirée sont excisés; habituellement 1 à 2 mm suffit. Il n'est pas nécessaire d'essayer de transformer des plaies irrégulières en plaies régulières. Les bords de la plaie très biseautés sont parfois redressés afin de les rendre perpendiculaires.

Fermeture des lacérations

La décision de fermer une plaie dépend de la topographie de la plaie, de son âge, de sa cause, de l'importance de la contamination et des facteurs de risque du patient.

La plupart des plaies peuvent être fermées immédiatement (fermeture primaire). Une fermeture primaire est habituellement appropriée pour les plaies non infectées et relativement peu contaminées, et datant de < 6 à 8 h (< 12 à 24 h pour les blessures du visage et du cuir chevelu).

De nombreuses autres plaies peuvent être refermées après plusieurs jours (fermeture primaire retardée). Une fermeture retardée est appropriée pour les plaies qui datent trop anciennes pour une fermeture d'emblée, en particulier si des signes d'inflammation sont apparus et toutes celles ayant une contamination significative, en particulier si des déchets organiques sont impliqués. Le seuil au-delà duquel on pratique une fermeture primaire retardée est diminué en présence de facteurs de risque de mauvaise cicatrisation.

À l'examen initial, une anesthésie, une exploration et un débridement sont pratiqués pour toutes les plaies de façon aussi complète que possible, mais la plaie doit être pansée sans serrer au moyen d'une gaze humide. Le bandage est changé au moins 1 fois/jour et évalué pour la fermeture après 3 à 5 jours. S'il n'y a aucun signe d'infection, la plaie est fermée par les techniques standards. Une suture initiale lâche de telles plaies peut être inefficace et inappropriée initialement, car les bords de la plaie se ferment en général en 12 ou 24 h.

Certaines plaies ne doivent pas être fermées. Ces plaies comprennent:

  • Les petites morsures des mains et des pieds

  • Les piqûres

  • Les blessures par projectiles à grande vitesse

Matériels et méthodes pour la réparation des plaies

Traditionnellement, les sutures ont été utilisées pour la réparation des plaies, mais les agrafes métalliques, les bandes adhésives et des colles biologiques liquides cutanées peuvent être à présent utilisés pour certaines plaies linéaires sujettes à des tensions peu importantes. Quel que soit le matériel utilisé, les soins préliminaires de la plaie sont les mêmes; une erreur courante consiste à faire une exploration rapide sans débridement car une fermeture non invasive ne nécessitant pas d'anesthésie locale est prévue.

Les agrafes sont rapides et faciles à appliquer et, du fait qu'il existe une quantité minime de matériel étranger dans la peau, elles sont moins susceptibles d'entraîner une infection que les sutures. Cependant, elles sont principalement adaptées pour des incisions droites, lisses, avec les bords perpendiculaires dans les régions où la peau est faiblement tendue. Une mauvaise apposition des bords de la blessure (parfois en raison d'un chevauchement des bords) est l'erreur la plus courante.

Les colles cutanées topiques habituellement contiennent des octylcyanoacrylates et/ou des butylcyanoacrylates. Ils durcissent en une minute; ils sont forts, non toxiques et résistants à l’eau; ils forment une barrière contre les microbes; et ils ont certaines propriétés antibactériennes. Cependant, la colle ne doit pas être utilisée à l'intérieur de la plaie. Les complications infectieuses sont très peu probables et de bons résultats esthétiques sont possibles.

La colle est la meilleure option pour des plaies simples et régulières; elle ne doit pas être utilisée pour des plaies sous tension sauf si la tension est soulagée avec des sutures dermiques profondes et/ou une immobilisation. Dans les plaies nécessitant un débridement, une suture dermique profonde ou une exploration sous anesthésie locale, les avantages d'une diminution de la douleur et du temps sont minimisés. Cependant, les patients ne demandent pas de suivi pour l'ablation des agrafes ou des sutures. En présence de longues plaies, les bords de la plaie peuvent être maintenus ensemble par une 2e personne ou grâce à des bandes cutanées pendant que la colle est appliquée. Une ou 2 couches sont appliquées comme le fabricant le recommande. La colle se détache spontanément après une semaine environ. En cas d'excès ou de mauvaise application, la colle est enlevée au moyen d'une pommade à base de vaseline ou, dans les régions éloignées des yeux ou des plaies ouvertes, avec de l'acétone.

Les bandes adhésives sont probablement la méthode de réparation la plus rapide et ont un taux très faible d'infection. Elles sont utiles pour des blessures non soumises à des tensions. En outre, l'utilisation sur du tissu lâche (p. ex., dos de la main) est difficile car les bords tendent à se retourner. Les bandes adhésives ne peuvent être utilisées sur des parties pileuses du corps. Les bandes adhésives sont particulièrement utiles en cas de blessure d'un membre qui doit être plâtré (évite la désunion de la suture). Des bandes adhésives peuvent également être utilisées pour renforcer les plaies après la suture ou l'ablation des agrafes. La peau doit être sèche avant l'application. De nombreux médecins appliquent de la teinture de benzoïne (benjoin) pour améliorer l'adhésion. Une mauvaise application peut aboutir à la formation d'ampoules. Les bandes adhésives peuvent être enlevées par le patient ou finir par tomber d'elles-mêmes.

Les sutures sont le meilleur choix en cas de

  • Lacérations complexes, irrégulières, ou saignant fortement

  • Régions de peau lâche

  • Espaces sous tension

  • Plaies nécessitant une suture cutanée profonde

Comme les sutures peuvent être une porte d'entrée pour les bactéries et qu'une quantité importante de corps étrangers peut être présente sous la peau, elles ont le plus fort taux d'infection. Les matériaux de suture sont généralement classés en fils simples ou tressés et en résorbables ou non résorbables. Les caractéristiques et les usages varient ( Matériaux de suture); généralement, le matériel résorbable est utilisé pour les points de suture sous-cutanés et le non résorbable est utilisé pour les points percutanés. Les résultats des sutures rapidement résorbables sont comparables à ceux des sutures non résorbables. Des sutures rapidement absorbables doivent être envisagées lorsque l'ablation des sutures est difficile, comme chez les enfants et chez les patients non-compliants. Le matériel tressé a généralement une réactivité tissulaire plus importante et présente un risque un peu plus élevé d'infection que le fil simple, mais il est souple et facile à utiliser et permet de faire des nœuds bien sécurisés. Des sutures absorbables contenant des agents antiseptiques tels que du triclosan sont disponibles et peuvent réduire l'infection.

Matériaux de suture

Catégorie

Matériel

Commentaires

Non résorbable (préféré pour la réparation cutanée)

Monofilament

En nylon

Fort

Raide

Moyennement difficile de travailler avec

Polypropylène

Mauvaise sécurité des nœuds

Mou, plus souple

Plus difficile à manier

Polybutester

Assez élastique, donc s'allonge en cas d'œdème de plaie et se contracte lorsque l'œdème est résolu

Tressé

Polyester

Réactivité faible

Moins utilisé que le monofilament pour une suture cutanée

Soie

Souple, facile à manier

Bonne sécurité des nœuds

Réactivité tissulaire élevée

Plutôt utilisé pour des lésions de la bouche, des lèvres, des paupières et en intrabuccal, où le confort du patient est meilleur avec ce type de fil (car l'ablation des points de suture intra-oraux peut être difficile, la plupart utilisent des sutures résorbables dans ces régions)

Résorbable (préférée pour les sutures dermiques profondes)

Monofilament

Poliglécaprone 25

Ancres de sutures non résorbables

Passe facilement à travers les tissus

Réactivité tissulaire faible

Absorption rapide (1-2 semaines)

Polydioxanone

Très résistant et durable (résorption, 180 jours)

Plus rigide, plus difficile à manipuler que les autres fils résorbables

Réactivité tissulaire la plus basse parmi les sutures résorbables

Peut extruder dans le temps

Naturel

Intestin, chrome d'intestin

Provenant d'intima de brebis

Faibles, rapidement absorbé (1 semaine)

Mauvaise tenue des nœuds

Réactivité tissulaire élevée

Non préféré

Tressé

Acide polyglycolique

Manipulation facile

Bonne sécurité des nœuds

Réactivité modérée

L'essentiel de la tension a disparu en 1 semaine

Première suture absorbable

Acide polyglactique

Manipulation facile

Bonne sécurité des nœuds

Réactivité modérée

L'essentiel de la tension a disparu en 3 semaines

Probablement préférences actuelles

Technique de suture pour la réparation des déchirures

Les objectifs généraux comprennent les suivants:

  • Rapprocher étroitement les marges cutanées

  • Éverser les bords de la plaie

  • Éliminer l'espace mort

  • Minimiser la tension de la blessure et de chacune des sutures

  • Minimiser la quantité de matériel sous-cutané

L'importance relative de la diminution de la tension de la plaie et la réduction de la quantité de matériaux enfouis sous la peau (p. ex., sutures profondes cutanées) varient selon la position de la blessure. Par exemple, dans les plaies du visage, le résultat esthétique est très important et, du fait de l'excellente vascularisation, le risque d'infection est faible. De plus, pour les plaies béantes, les sutures cutanées profondes, qui diminuent la tension de la blessure et améliorent le résultat esthétique, sont souhaitées; le risque d’infection est faible même si elles sont utilisées. Dans les zones où la vascularisation ou le résultat esthétique est moins important, les sutures cutanées profondes sont moins souhaitables.

Les points de suture peuvent être placés et noués individuellement (points séparés) ou être continus (surjets). Ils peuvent être complètement ensevelis sous la peau (sous-cutanés ou sutures cutanées profondes) ou entrer et sortir de la peau pour être liés à l'extérieur (sutures percutanées).

Sutures profondes dermiques simples.

La suture débute et se termine au fond de la plaie de sorte que le point soit profondément enfoui.

Si la plaie est béante, une suture cutanée profonde tend à être utilisée dans un premier temps ( Sutures profondes dermiques simples.); l'intervalle épidermique étroit résultant est alors fermé par des sutures percutanées. Pour les plaies sur la face, toute ouverture > 5 à 10 mm tire bénéfice d’une suture dermique profonde (à ne pas utiliser pour le nez et les paupières); dans d’autres parties du corps, un plus grand écart est acceptable. Les sutures à points séparés effectuées à l'aide de matériaux résorbables de taille 4-0 ou 5-0 (les petits chiffres indiquent un matériau plus épais avec une force de tension plus importante) (p. ex., l'acide polyglactique, poliglecaprone 25) sont les plus utilisées. Le nœud est placé au fond de la plaie afin d'éviter une boule palpable et ne doit pas être trop serré. Un surjet intradermique est parfois utilisé, en particulier pour les réparations esthétiques.

Suture cutanée simple.

La suture débute et se termine à équidistance des bords de la plaie. Les points A et B sont à la même profondeur. La suture est plus éloignée du bord de la plaie en profondeur. Les bords cutanés doivent être éversés en agrandissant les points au niveau de la partie la plus profonde de la plaie par rapport à la surface.

La fermeture épidermique est généralement faite avec des points simples, séparés ( Suture cutanée simple.) avec un fil simple non résorbable (p. ex., nylon). La taille de la suture dépend d'où la plaie est située.

  • Dans les zones situées au-dessus de grosses articulations et sur le cuir chevelu, des sutures 3-0 ou 4-0 sont utilisées.

  • Pour les plaies du visage, des sutures de 5-0 ou 6-0 sont utilisées

  • Pour les plaies de la main, des sutures 5-0 sont utilisées

  • Dans la plupart des autres régions, des sutures de 4-0 ou 5-0 sont utilisées

La taille des sutures peut varier légèrement suivant la tension statique et dynamique attendue (p. ex., pour les lacérations du visage sujettes à des mouvements fréquents ou à de hautes tensions, des sutures au 5-0 peuvent être utilisées).

Les points sont placés de façon aussi profonde que large et sont espacés par la distance entre le point d'entrée de l'aiguille et le bord de la plaie ( Espacement de sutures.). Des petits points (sutures généralement à 1 à 3 mm du bord de la plaie) sont utilisés pour des réparations dans les domaines où les résultats esthétiques sont particulièrement préoccupants et quand les tissus sont fins. Pour les autres réparations, des points plus grands sont utilisés, selon l'épaisseur du tissu. Les berges de la plaie peuvent être éversés en augmentant la largeur du point de la partie la plus superficielle à la partie la plus profonde de la plaie. L'éversion est plus facile à obtenir lorsque l'aiguille pénètre la peau avec un angle de 90° et qu'elle est légèrement inclinée de façon à être éloignée du bord de la peau.

Espacement de sutures.

L'espacement entre les sutures est généralement égal à la distance entre le point d'entrée de l'aiguille et le bord de la plaie. Les sutures doivent entrer et ressortir à égale distance du bord de la plaie.

Une suture matelassée verticale (de Blair-Donati) ( Suture matelassée verticale (de Blair-Donati).) est parfois utilisée à la place d’une couche de fermeture, si la tension cutanée n’est pas élevée; elle permet également de s’assurer de l'éversion des bords des tissus mous. Un surjet ( Surjet.) est plus rapide que des points séparés et peut être utilisé quand les berges de la plaie sont bien alignées.

Suture matelassée verticale (de Blair-Donati).

Le premier passage de l'aiguille est le même que lors de longues sutures simples, mais au lieu de terminer la suture, une autre plus petite est commencée au dos de la plaie et se termine à l'endroit où la suture a débuté. Les deux extrémités sont étirées pour aligner précisément (rapprocher) les bords de la plaie. Les points A et B doivent être à la même profondeur, comme les points C et D; ce placement permet un alignement vertical correct.

Surjet.

Il commence par une suture simple à une extrémité de la plaie. L'extrémité sans aiguille est coupée, puis la suture continue; la piqûre sous la peau est perpendiculaire à la plaie, et le croisement est environ à un angle de 65°. Les sutures doivent être uniformément espacées et sont ajustées quand elles sont réalisées, à l'exception de la dernière, qui est laissée en tant que boucle; cette boucle est nouée à l'aide de l'aiguille.

Dans tous les cas, la fermeture de l'épiderme doit précisément réaligner horizontalement les bords en utilisant les marques naturelles cutanées (p. ex., plis, faux plis, bords des lèvres) lorsqu'ils sont disponibles. L'alignement vertical est également important afin d'éviter une déformation en escalier. Un excès de tension durant la fermeture est mis en évidence par l’indentation de la peau ou par un aspect de ficelle de " saucisson ". Une telle réparation doit être refaite, en ajoutant des sutures cutanées profondes et/ou des sutures percutanées supplémentaires, selon les besoins. Des ajustements de la technique de suture sont nécessaires pour parvenir à un alignement optimal lorsque les bords de la plaie sont biseautés. Par exemple, les bords peuvent être débridés ou la taille des points de suture peut varier d'un côté de la plaie à l'autre.

Soins ultérieurs

Une vaccination contre le tétanos est administrée si nécessaire ( Prophylaxie antitétanique dans le traitement systématique des plaies).

Une pommade antibiotique est appliquée quotidiennement; elle peut réduire les risques d’infection et permet de maintenir un environnement humide qui facilite la guérison. Cependant, la pommade n'est pas utilisée sur les colles ou les bandes adhésives.

L'antibioprophylaxiesystématique n'est pas indiquée, sauf dans les cas suivants:

  • Les plaies par morsure des membres

  • Morsures humaines

  • Blessures impliquant les tendons, les os et les articulations

  • Éventuellement blessures intrabuccales

  • Certaines plaies fortement contaminées

Si nécessaire, les antibiotiques sont administrés aussi vite que possible; la 1ère dose peut être administrée par voie parentérale.

Les blessures sont immobilisées car une mobilité trop importante de la zone lésée allonge le temps de cicatrisation. Les blessures à proximité d'articulations doivent être immobilisées par des attelles. Des pansements épais sont utilisés afin d'immobiliser les doigts et les mains. Les blessures doivent être surélevées au-dessus du niveau du cœur lorsque cela et possible, au cours des 48 premières heures après la suture. Une écharpe permet de maintenir un certain degré d'élévation d'une blessure des membres supérieurs. Le patient qui présente des plaies (autres que mineures) d'un membre inférieur doit éviter l'appui pendant plusieurs jours (p. ex., en utilisant des béquilles); la restriction de la marche permettra probablement une meilleure guérison.

Les soins de la plaie sont méticuleux. La plaie est maintenue propre et sèche; des pansements qui n’adhérent pas et qui sont imperméables aux bactéries sont généralement appliqués. Une pommade antibiotique est appliquée quotidiennement jusqu'à ce que le dispositif de fermeture de la plaie soit retiré. Un patient fiable peut inspecter lui-même des plaies mineures, les nettoyer, mais un examen clinique est préférable pour les plaies à plus haut risque et chez le patient moins fiable. Après 12 h, les sécrétions résiduelles des plaies bien cicatrisées peuvent être nettoyées doucement avec de l'eau ou du peroxyde d'hydrogène (eau oxygénée) dilué et laissées à l'air, ou avec du savon et de l'eau. Une brève douche est sans danger pour la lésion suturée, mais un trempage prolongé est à éviter.

L'infection de la plaie est observée dans 2 à 5% des blessures; la douleur augmente régulièrement 12 h après la fermeture et est souvent la première manifestation, les premiers signes sont une rougeur de plus de 0,5 cm à partir du bord de la plaie, un œdème, des douleurs et la chaleur. Plus tard les signes peuvent comprendre la fièvre, un écoulement purulent, une lymphangite ascendante. Des antibiotiques efficaces contre la flore cutanée sont commencés; une céphalosporine de 1ère génération (p. ex., céphalexine 500 mg po kid) ou, pour une infection intra-orale, la pénicilline 500 mg po qid, est généralement utilisée. Une infection qui débute > 5 à 7 jours plus tard évoque un corps étranger persistant.

Le matériel de fermeture (sauf en ce qui concerne les colles biologiques) est retiré après un certain temps selon la topographie. Pour les plaies faciales, les sutures sont enlevées après 3 à 5 jours pour éviter les cicatrices disgracieuses; certains appliquent des bandes adhésives pour renforcer la plaie pendant quelques jours de plus. Les points et les agrafes sur le torse et les membres supérieurs sont enlevés après 7 à 10 jours. Celles sur la surface d'extension du coude, du genou et n'importe où autour du genou, doivent rester pendant 10 à 12 jours.

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