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Blessure hépatique

Par Darren Malinoski, MD, Associate Professor, Department of Surgery;Chief, Section of Surgical Critical Care, Oregon Health & Science University;Portland VA Medical Center

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Les atteintes hépatiques peuvent être provoquées par un traumatisme fermé ou pénétrant. Les patients ont des douleurs abdominales, parfois irradiant à l'épaule. Le diagnostic est habituellement fait par la TDM ou l'échographie. Le traitement repose sur l'observation et parfois sur la réparation chirurgicale; rarement, une hépatectomie partielle est nécessaire.

Étiologie

Un impact important (p. ex., accident de véhicule à moteur) peut léser le foie, comme le peut un traumatisme pénétrant (p. ex., coup de couteau, blessure par arme à feu). Les lésions hépatiques peuvent être de simples hématomes sous-capsulaires et des petites lacérations capsulaires ou de profondes lacérations parenchymateuses, un syndrome d'écrasement majeur et une avulsion vasculaire.

Classification

Les lésions hépatiques sont classés selon leur gravité en 6 stades ( Classification des lésions hépétiques).

Classification des lésions hépétiques

Grade

Blessures

1

Hématome sous-capsulaire < 10% de la surface

Lacération < 1 cm de profondeur

2

Hématome sous-capsulaire, entre 10 et 50% de la surface, hématome intraparenchymateux < 10 cm

Lacération profonde de 1-3 cm et < 10 cm de long

3

Hématome sous-capsulaire > 50% de la surface, hématome intraparenchymateux ≥ 10 cm, ou tout hématome en expansion ou rompu

Lacération > 3 cm de profondeur

4

Atteinte du parenchyme impliquant 25-75% d'un lobe hépatique ou 1-3 segments de Couinaud dans un seul lobe

5

Perturbation du parenchyme impliquant > 75% d'un lobe hépatique ou > 3 segments selon la segmentation hépatique de Couinaud

Blessures veineuses juxtahépatiques (c.-à-d., veine cave rétro-hépatique ou grandes veines hépatiques centrales

6

Avulsion hépatique

Physiopathologie

La principale conséquence immédiate est une hémorragie. L'hémorragie peut être peu abondante ou abondante, selon la nature et la gravité des blessures. De nombreuses petites lacérations, en particulier chez l'enfant, cessent spontanément de saigner. Les grandes blessures saignent abondamment, et provoquent souvent un choc hémorragique. La mortalité est importante dans les blessures du foie de haut grade.

Complications

L'incidence globale des complications est < 7%, mais elle peut s'élever jusqu'à 15 à 20% des blessures de haut grade. Les lacérations parenchymateuses profondes peuvent provoquer une fistule biliaire ou la formation d'un bilome. Dans les fistules biliaires, la bile s'écoule librement dans la cavité abdominale ou thoracique. Un bilome est une collection de bile semblable à un abcès. Les bilomes sont généralement traités par un drainage percutané. Dans les fistules biliaires, la décompression biliaire par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est très efficace.

Des abcès se développent dans environ 3 à 5% des lésions, souvent à cause d'un tissu dévitalisé exposé à des contenus biliaires. Le diagnostic est suspecté chez le patient qui a des douleurs, de la température et chez qui la numération des globules blancs a augmenté dans les jours qui suivent la lésion; la confirmation se fait par TDM. Les abcès sont généralement traités par drainage percutané, mais une laparotomie peut être nécessaire lorsque le traitement percutané est un échec.

Symptomatologie

Les manifestations d’hémorragie abdominale sévère, dont le choc hémorragique, les douleurs et une distension abdominales, sont généralement cliniquement évidentes. Une hémorragie ou des hématomes moins importants provoquent une douleur abdominale de l'hypochondre droit.

Diagnostic

  • Imagerie (TDM ou échographie)

Le diagnostic est confirmé par la TDM chez les patients stables et par l'échographie au lit du malade ou par la laparotomie exploratrice chez les patients instables.

Traitement

  • Observation

  • Parfois embolisation ou réparation chirurgicale

Les patients stables sur le plan hémodynamique qui n'ont pas d'autres indications de laparotomie (p. ex., une perforation de viscère creux) peuvent être gardés en observation avec surveillance des signes vitaux et du taux d'hématocrite sériés. En cas d'hémorragie continue significative (c.-à-d., avec hypotension et choc, d'importants besoins de transfusion, ou un hématocrite qui diminue) nécessitent une intervention. Les patients dont les signes vitaux sont stables, mais qui nécessitent une transfusion peuvent être candidats à l'angiographie avec embolisation sélective des vaisseaux qui saignent. Les patients instables doivent subir une laparotomie.

Les taux de succès de la prise en charge non opératoire sont d'environ 92% pour les lésions de grades 1 et 2, de 80% pour les lésions de grade 3, de 72% pour les lésions de grade 4, et de 62% pour les grades 5. Après traitement non chirurgical, les patients peuvent généralement retourner à la pleine activité (p. ex., travail intense, sports) en environ 2 à 3 mois, en fonction de la gravité des blessures.

Lorsqu'une chirurgie est effectuée, de petites lacérations peuvent généralement être suturées ou traitées par des agents hémostatiques (p. ex., de la cellulose oxydée, de la colle de fibrine, des mélanges de thrombine et de gélatine en poudre). Le traitement chirurgical de lésions complexes et plus profondes peut être compliqué.

Points clés

  • La principale conséquence immédiate est l'hémorragie, qui s'arrête souvent spontanément, en particulier si les blessures sont de grade 1 ou 2, mais peuvent nécessiter une embolisation ou une réparation chirurgicale; la mortalité et la morbidité peuvent être importantes dans les blessures de haut grade.

  • Les complications comprennent la formation de fistules biliaires, de bilomes, et des abcès.

  • Confirmer le diagnostic par TDM chez les patients stables.

  • Traiter les patients par laparotomie (si instables), l'observation (si stables), ou parfois l'embolisation angiographique sélective (p. ex., si stables, mais nécessitant des transfusions).

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