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Lésions spléniques

Par Darren Malinoski, MD, Associate Professor, Department of Surgery;Chief, Section of Surgical Critical Care, Oregon Health & Science University;Portland VA Medical Center

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La rupture de la rate résulte habituellement d'un traumatisme abdominal. Les patients ont des douleurs abdominales, parfois irradiant à l'épaule. Le diagnostic est habituellement fait par la TDM ou l'échographie. Le traitement est basé sur l'observation et parfois la réparation chirurgicale; une splénectomie est rarement nécessaire.

Étiologie

Un impact important (p. ex., accident de véhicule à moteur) peut léser la rate, comme le peut un traumatisme pénétrant (p. ex., coup de couteau, blessure par arme à feu). La splénomégalie dans un contexte de maladie virale fulminante à virus Epstein-Barr (mononucléose infectieuse ou pseudo-lymphome après transplantation due au virus Epstein-Barr) prédispose à une rupture spontanée ou induite par un traumatisme minime. Les blessures spléniques vont d'hématomes sous-capsulaires ou de petites lacérations capsulaires à de profondes lacérations parenchymateuses, à un syndrome d'écrasement et à l'avulsion du pédicule.

Classification

Les lésions spléniques sont classées selon leur gravité en 5 stades ( Grades des lésions spléniques).

Grades des lésions spléniques

Grade

Blessures

1

Hématome sous-capsulaire < 10% de la surface

Lacération < 1 cm de profondeur

2

Hématome sous-capsulaire sur 10 à 50% de la surface, hématome intraparenchymateux < 5 cm

Lacération de 1 à 3 cm de profondeur et n'impliquant pas un vaisseau trabéculaire

3

Hématome sous-capsulaire > 50% de la surface, hématome intraparenchymateux ≥ 5 cm, hématome en expansion ou rompu

Lacération > 3 cm de profondeur ou impliquant un vaisseau trabéculaire

4

Lacération impliquant des vaisseaux segmentaires ou hilaires et qui dévascularise > 25% de la rate

5

Rate complètement détruite

Lésion vasculaire hilaire qui dévascularise la rate

Physiopathologie

La principale conséquence immédiate est une hémorragie dans la cavité péritonéale. L'hémorragie varie de peu abondante à abondante, selon la nature et la gravité des blessures. De nombreuses petites lacérations, en particulier chez l'enfant, cessent spontanément de saigner. Les grandes blessures saignent abondamment, et provoquent souvent un choc hémorragique. Un hématome splénique peut parfois se rompre, habituellement au cours des premiers jours, bien que la rupture puisse survenir de plusieurs heures à plusieurs mois après une blessure.

Symptomatologie

Les manifestations d’hémorragie majeure, dont un choc hémorragique, des douleurs et une distension abdominales, sont habituellement cliniquement évidentes. Des hémorragies de moindre importance provoquent des douleurs de l'hypochondre gauche qui irradient parfois vers l'épaule gauche. Il faut interroger les patients au sujet d'un traumatisme récent, s'ils présentent une douleur inexpliquée de l'hypochondre gauche, associée à des éléments en faveur d'une hypovolémie ou d'un choc. Être très vigilant envers une possible lésion splénique en cas de fractures de côtes à gauche.

Pièges à éviter

  • Interroger les patients qui ont des douleurs inexpliquées de l'hypochondre gauche s'ils ont subi des traumatismes récents (dont des sports de contact), en particulier en cas d'hypovolémie ou de choc.

Diagnostic

  • Imagerie (TDM ou échographie)

Le diagnostic est confirmé par la TDM chez les patients stables et par l'échographie au lit du malade (en temps réel) ou par la laparotomie exploratrice chez les patients instables.

Traitement

  • Observation

  • Angioembolisation

  • Parfois, réparation chirurgicale ou splénectomie

Par le passé, le traitement de toute blessure splénique était la splénectomie. Cependant, si possible, la splénectomie doit être évitée, en particulier chez l'enfant, la personne âgée et le patient présentant une hémopathie maligne pour éviter une sensibilité permanente aux infections bactériennes et une augmentation du risque de sepsis catastrophique après splénectomie. L'agent pathogène le plus fréquent est Streptococcus pneumoniae, et d'autres bactéries encapsulées comme Neisseria sp. et Haemophilus sp. peuvent également être impliqués.

Actuellement, la plupart des lésions spléniques de faible grade et de nombreuses lésions spléniques de haut grade peuvent être traitées sans chirurgie, même chez le patient âgé (c'est-à-dire, > 55 ans). Les patients stables sur le plan hémodynamique qui n'ont pas d'autres indications de laparotomie (p. ex., perforation de viscère creux) peuvent être gardés en observation avec surveillance des signes vitaux et du taux d'hématocrite sériés. Le besoin de transfusion est compatible avec un traitement non chirurgical, en particulier quand il y a d'autres lésions associées (p. ex., des fractures des os longs). Cependant, il doit y avoir un seuil de transfusion prédéterminé (généralement 2 unités pour les blessures spléniques isolées) au-delà desquelles la chirurgie doit être effectuée pour prévenir la morbidité et la mortalité. Dans un centre de traumatologie au volume d'activité important, 75% de ceux qui échouent dans la prise en charge non opératoire le font dans les deux jours, 88% dans les cinq jours et 93% dans les sept jours suivant les blessures (1).

De même que pour les blessures hépatiques, il n'y a pas de consensus dans la littérature sur la durée de restriction de l'activité, la durée optimale de séjour en unité de soins intensifs ou de l'hospitalisation, du moment de la reprise du régime alimentaire ou du besoin d'une nouvelle imagerie en cas de lésions spléniques prises en charge de façon non chirurgicale.

Les patients qui ont une hémorragie importante en cours (c'est-à-dire, d'importants besoins en transfusion et/ou une diminution de l'hématocrite en cours) exigent une laparotomie. Parfois, lorsque les patients sont stables sur le plan hémodynamique, une angiographie avec embolisation sélective des vaisseaux hémorragiques est effectuée.

Quand la chirurgie est nécessaire, une hémorragie peut parfois être contrôlée par suture, agents hémostatiques topiques (p. ex., cellulose oxydée, composés de thrombine, colle de fibrine), ou une splénectomie partielle, mais la splénectomie totale est encore parfois nécessaire. Les patients splénectomisés doivent recevoir un vaccin contre le pneumocoque; de nombreux médecins vaccinent aussi contre Neisseria et Haemophilus spp.

Références pour le traitement

  • Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD. Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012.

Points clés

  • La lésion de la rate est fréquente et peut se produire en cas de traumatisme minime si le volume de la rate est augmenté.

  • Les principales complications sont une hémorragie immédiate et une rupture retardée de l'hématome.

  • Le diagnostic est confirmé par la TDM chez les patients stables et par la laparotomie exploratrice chez les patients instables.

  • Pour éviter de définitivement augmenter la sensibilité du patient à des infections bactériennes (causée par la splénectomie), traiter les blessures spléniques de manière non chirurgicale lorsque cela est possible.

  • Effectuer une laparotomie ou une angiographie avec embolisation chez le patient qui a des besoins importants et/ou une diminution de l'hématocrite en cours de transfusion.

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