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Revue générale des traumatismes abdominaux

Par Darren Malinoski, MD, Associate Professor, Department of Surgery;Chief, Section of Surgical Critical Care, Oregon Health & Science University;Portland VA Medical Center

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L'abdomen peut être lésé dans de nombreux types de traumatismes; la lésion peut se limiter à l'abdomen ou être accompagnée d'un grave polytraumatisme. La nature et la gravité des blessures de l'abdomen varient largement selon le mécanisme et les forces impliquées, donc des généralisations sur la mortalité et la nécessité d'une réparation chirurgicale peuvent être trompeuses.

Les blessures sont souvent classées par type de structure qui est lésée:

  • Paroi abdominale

  • Organes solides (foie, rate, pancréas, reins)

  • Viscère creux (estomac, intestin grêle, côlon, uretères, vessie)

  • Vascularisation

Certaines blessures spécifiques dues à un traumatisme abdominal sont traitées ailleurs, y compris celles du foie ( Blessure hépatique), de la rate ( Lésions spléniques), et des voies génito-urinaires ( Traumatisme des voies génito-urinaires).

Étiologie

Le traumatisme abdominal est généralement également classé par le mécanisme de la blessure:

  • Émoussé

  • Pénétrant

Un traumatisme contondant peut correspondre à un coup direct (p. ex., coup de pied), à l'impact avec un objet (p. ex., chute sur un guidon de vélo), ou à une décélération soudaine (p. ex., chute d'une hauteur, collision de véhicule). La rate est l'organe le plus souvent lésé, suivi par le foie et un viscère creux (typiquement le petit intestin).

Les blessures pénétrantes peuvent ou non pénétrer dans le péritoine et, si tel est le cas, elles peuvent ne pas causer de lésions des organes. Les coups de couteau sont moins susceptibles que les blessures par balle de léser des structures intra-abdominales; dans les deux cas, toutes les structures peuvent être affectées. Les plaies pénétrantes de la partie inférieure du thorax peuvent traverser le diaphragme et léser les structures abdominales.

Classification

Des échelles de préjudice ont été mise au point qui classent la gravité des blessures des organes du grade 1 (minimale) aux grades 5 ou 6 (massive); la mortalité et la nécessité de la réparation chirurgicale augmente avec le grade. Des échelles existent pour le foie ( Classification des lésions hépétiques), la rate ( Grades des lésions spléniques) et les reins ( Classification des lésions rénales).

Lésions associées

Les lésions fermées ou pénétrantes des structures intra-abdominales peuvent également comprendre la colonne vertébrale et/ou le bassin. Les patients qui éprouvent une décélération significative ont souvent des lésions sur d'autres parties du corps, dont l'aorte thoracique.

Physiopathologie

Un traumatisme contondant ou pénétrant peut lacérer ou rompre des structures intra-abdominales. Un traumatisme contondant peut également ne provoquer qu'un hématome dans un organe solide ou dans la paroi d'un viscère creux.

Les lacérations saignent immédiatement. L'hémorragie due à une blessure de bas grade d'un organe solide, à une lacération vasculaire mineure ou d'un viscère creux est souvent de faible volume, avec des conséquences physiologiques minimes. Des blessures plus graves peuvent causer une hémorragie massive avec choc, acidose et coagulopathie ( Choc); une intervention est requise. L'hémorragie est interne (sauf si l'hémorragie externe due à des lacérations des parois corporelles résultant d'un traumatisme pénétrant est peu importante). Une hémorragie interne peut être intrapéritonéale ou rétropéritonéale.

La lacération ou la rupture d'un viscère creux permet aux contenus gastriques, intestinaux et vésicaux de pénétrer dans la cavité péritonéale, ce qui provoque une péritonite.

Complications

Les conséquences à long terme suite à une blessure abdominale comprennent

  • rupture d'hématome

  • Abcès intra-abdominal

  • Occlusion ou iléus intestinal

  • Fuite biliaire et/ou bilome

  • Syndrome abdominal compartimental

Des abcès, une occlusion intestinale et un syndrome des loges de l'abdomen peuvent aussi être des complications du traitement.

Les hématomes disparaissent généralement spontanément en quelques jours ou mois, selon la taille et la localisation. Les hématomes spléniques et, moins souvent, hépatiques peuvent se rompre, généralement au cours des premiers jours après la lésion (même parfois jusqu'à quelques mois plus tard), causant parfois une hémorragie retardée significative. Les hématomes de paroi intestinale s perforent parfois, généralement dans les 48 à 72 h après la blessure, libérant du contenu intestinal et provoquant une péritonite, mais sans provoquer d'hémorragie importante. Les hématomes de la paroi intestinale peuvent rarement provoquer une sténose intestinale, typiquement des mois à des années plus tard, bien qu'il existe des observations d'occlusion intestinale dès 2 semaines après un traumatisme contondant.

Un abcès intra-abdominal ( Abcès intra-abdominaux) est généralement dû à la perforation d'un viscère creux passée inaperçue, mais il peut s'agir d'une complication d'une laparotomie. Le taux de formation d'abcès varie de 0% après des laparotomies non thérapeutiques à environ 10% après laparotomie thérapeutique, bien que le taux puisse aller jusqu'à 50% après une chirurgie de réparation des lacérations graves du foie.

Une occlusion intestinale ( Occlusion intestinale) se développe rarement en quelques semaines à plusieurs années après une blessure due à un hématome de la paroi intestinale ou à des adhérences causées par des déchirures séreuses intestinales ou mésentériques. Plus fréquemment l'occlusion intestinale est une complication de la laparotomie exploratrice. Même les laparotomies non thérapeutiques causent parfois des adhérences, qui se développent dans 0 à 2% des cas.

Une fuite biliaire et/ou un bilome ( Blessure hépatique : Complications) sont des complications rares des lésions hépatiques et, moins fréquemment encore, des lésions de la voie biliaire. La bile peut être excrétée par la surface d'une blessure hépatique ou par un canal biliaire blessé. Elle peut diffuser dans toute la cavité péritonéale ou rester cloisonnée en une collection de fluide ou bilome. Une fuite biliaire peut entraîner des douleurs, une réponse inflammatoire systémique et/ou une hyperbilirubinémie.

Le syndrome compartimental abdominal est similaire à un syndrome des loges des extrémités ( Syndrome des loges (compartimental)) après une lésion orthopédique. Dans le syndrome compartimental abdominal, une fuite capillaire mésentérique et intestinale (p. ex., suite à un choc, à des procédures chirurgicales abdominales prolongées, à une lésion d'ischémie-reperfusion systémique, et à un syndrome de réponse inflammatoire systémique) provoque un œdème tissulaire dans l'abdomen. Bien qu'il n'y ait plus de place pour l'expansion dans la cavité péritonéale que dans un membre, un œdème non traité, et parfois une ascite, élèvent finalement la pression intra-abdominale (définie comme > 20 mmHg), causant ainsi une douleur, une ischémie et un dysfonctionnement organique. L’ischémie intestinale aggrave encore la fuite vasculaire, ce qui provoque un cercle vicieux. D'autres organes touchés sont

  • Reins (cause d'insuffisance rénale)

  • Poumons (une pression abdominale élevée gêner la respiration, causant une hypoxémie et une hypercapnie)

  • Système cardiovasculaire (une pression abdominale élevée diminue le retour veineux des membres inférieurs, provoquant une hypotension)

  • SNC (la pression intracrânienne augmente, diminuant éventuellement la perfusion cérébrale, ce qui peut aggraver les lésions intracrâniennes)

Le syndrome du compartiment abdominal se produit généralement dans des pathologies dans lesquelles il y a à la fois une fuite vasculaire et des volumes de liquides de réanimation importants (généralement > 10 L). Ainsi, il se développe souvent après une laparotomie pour blessure abdominale sévère accompagnée d'un choc, mais il peut se produire dans des pathologies qui ne touchent pas directement l'abdomen, telles que des brûlures graves, une septicémie et une pancréatite. Une fois la dysfonction multiviscérale développée, la seule façon de prévenir la mort est de décomprimer le contenu abdominal, généralement par une laparotomie. Une paracentèse de grand volume peut être efficace en cas d'ascite importante.

Symptomatologie

Une douleur abdominale est généralement présente; cependant, la douleur est souvent bénigne et donc facilement masquée par d'autres blessures plus douloureuses (p. ex., des fractures) ou par des troubles de la conscience (p. ex., en raison d'un traumatisme crânien, d'une toxicomanie, d'un choc). La douleur d'une blessure splénique irradie parfois à l'épaule gauche. La douleur due à une petite perforation intestinale est typiquement minime initialement, mais elle s'aggrave progressivement au cours des premières heures. Les patients qui ont des lésions rénales peuvent remarquer une hématurie.

À l'examen, les signes vitaux peuvent mettre en évidence une hypovolémie (tachycardie) ou un choc (p. ex., couleur sombre, transpiration, état de conscience modifié, hypotension).

Inspection

Les blessures pénétrantes provoquent, par définition, une rupture de la peau, mais les médecins doivent inspecter le dos, les fesses et la partie inférieure du thorax, outre l'abdomen, en particulier lorsque des armes à feu ou des engins explosifs sont impliqués. Les lésions cutanées sont souvent de petite taille, avec des saignements minimes, même si parfois les plaies sont grandes, parfois accompagnées d'éviscération.

Pièges à éviter

  • Toutes les blessures abdominales pénétrantes ne sont pas dues à des blessures de la paroi abdominale; se méfier des blessures avec entrée au niveau du dos, des fesses, dupérinée, et de la partie inférieure du thorax.

Un traumatisme contondant peut causer des ecchymoses (p. ex., une ecchymose transversale, linéaire appelée signe de ceinture de sécurité), mais ce signe a une mauvaise sensibilité et spécificité. Une distension abdominale après un traumatisme indique généralement une hémorragie grave (2 à 3 L), mais la distension peut ne pas être évidente, même chez les patients qui ont perdu plusieurs unités de sang.

Palpation

Une sensibilité abdominale est souvent présente. Ce signe est très peu fiable parce que les contusions de la paroi abdominale peuvent être douloureuses et de nombreux patients qui ont une lésion intra-abdominale ont des examens équivoques s'ils sont distraits par d'autres blessures ou ont des troubles sensoriels ou si leurs blessures sont principalement rétropéritonéales. Bien que peu sensibles, lorsqu'ils sont détectés, les signes péritonéaux (p. ex., défense, douleur à la décompression) suggèrent fortement la présence de sang intrapéritonéal et/ou de contenu intestinal.

L'examen rectal peut montrer du sang brut dû à une lésion colique pénétrante, et il peut y avoir du sang au niveau du méat urétral ou un hématome périnéal causé par une blessure de l'appareil génito-urinaire. Bien que ces signes soient tout à fait spécifiques, ils ne sont pas très sensibles.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Souvent TDM ou échographie

Comme chez tous les patients présentant des traumatismes importants, les médecins évaluent le traumatisme de façon approfondie et organisée et, dans le même temps, effectuent une réanimation ( Prise en charge du patient traumatisé). De nombreuses blessures intra-abdominales guérissent sans traitement spécifique, l'objectif principal du clinicien est donc d'identifier les blessures nécessitant une intervention.

Suite à l'évaluation clinique, quelques patients doivent subir une laparotomie exploratrice plutôt que des examens, dont ceux qui

  • Péritonite

  • Instabilité hémodynamique due à un traumatisme abdominal pénétrant

  • Blessures par balle (la plupart)

  • Éviscération

A l'inverse, certains patients sont à risque très faible et peuvent être renvoyés chez eux ou gardés en observattion brièvement sans examen autre qu'une inspection visuelle de l'urine à la recherche de sang. Ces patients ont généralement traumatisme abdominal isolé et un mécanisme de blessure mineur, une cognition normale, et pas de douleur ou de signes péritonéaux; ils doivent être informés de revenir immédiatement si la douleur empire.

Cependant, la plupart des patients n'ont pas de telles manifestations nettement positives ou négatives et donc doivent subir des examens pour évaluer les blessures intra-abdominales. Les options de test comprennent

  • Imagerie (TDM, échographie, IRM)

  • Procédures (exploration de la plaie, lavage péritonéal diagnostique)

En outre, les patients doivent généralement avoir une rx thorax pour chercher de l'air libre sous le diaphragme (signe d'une perforation d'un viscère creux) et un hémidiaphragme surélevé (suggérant une rupture diaphragmatique). Une rx du bassin est effectuée chez le patient qui a des douleurs pelviennes ou une décélération significative et un examen clinique fiable.

Les examens biologiques sont secondaires. L'analyse d'urine pour détecter une hématurie (macroscopique ou microscopique) est utile, et dans le cas des patients qui ont des blessures apparemment graves, la NFS est précieuse afin d'établir une hématocrite de base. Les taux d'enzymes pancréatiques et hépatiques ne sont pas suffisamment sensibles ou spécifiques pour recommander une lésion d'organe importante. La banque de sang doit typer et dépister ( Groupes de globules rouges compatibles.) dans le cas où des transfusions sanguines seraient nécessaires; un typage et une compatibilité croisée seront effectuées si l'indication d'une transfusion est très probable. Les taux de lactate sériques ou de calcul du déficit en base (mesure des gaz du sang artériel) peuvent permettre d'identifier les chocs occultes.

La méthode choisie pour détecter les blessures intra-abdominales varie en fonction du mécanisme de la blessure et de l'examen clinique.

Traumatismes perforants

Ne pas sonder aveuglément les blessures avec un instrument contondant (p. ex., coton-tige, bout du doigt). Si le péritoine a été percé, le sondage peut introduire une infection ou causer d'autres lésions.

Les blessures par coups de couteau ou objets similaires (y compris les empalements) de l'abdomen antérieur (entre les 2 lignes axillaires antérieures) chez des patients hémodynamiquement stables, sans signes péritonéaux peuvent être explorées localement. En règle générale, une anesthésie locale est administrée et la plaie est suffisamment ouverte pour permettre la visualisation complète de l'ensemble des voies. Si l'aponévrose antérieure est pénétrée, les patients sont hospitalisés pour des examens cliniques en série; une laparotomie exploratrice est pratiquée si des signes péritonéaux ou une instabilité hémodynamique se développent. Si l'aponévrose n'est pas lésée, la plaie est nettoyée et réparée et le patient évacué. Sinon, certains centres font des TDM ou, moins fréquemment, des lavages péritonéaux diagnostiques, pour évaluer les patients qui ont une pénétration aponévrotique. La TDM est recommandée en cas de coups de couteau au flanc (entre les lignes axillaires antérieure et postérieure) ou au dos (entre les 2 lignes axillaires postérieures) parce que les blessures des structures rétropéritonéales sous-jacentes à ces zones peuvent ne pas être reconnues lorsque des examens abdominaux en série sont effectués.

Dans le cas des blessures par balle, la plupart des médecins font une laparotomie exploratrice à moins que la plaie soit clairement tangentielle et qu'il n'y ait pas de péritonite et ni d'hypotension. Cependant, certains centres qui pratiquent un traitement non chirurgical de patients sélectionnés qui n'ont que des lésions d'organes solides (généralement du foie) pratiquent une TDM chez les patients qui ont des blessures par balle et qui sont stables. L'exploration locale de la plaie n'est généralement pas effectuée en cas de blessure par balle.

Traumatisme contondant: la plupart des patients qui ont des traumatismes multiples et des blessures par étirement et/ou des troubles cognitifs doivent subir un test sur l'abdomen de même que les patients qui ont des signes d'examen. Généralement, les médecins utilisent l'échographie ou la TDM, ou parfois les deux.

L'échographie (parfois appelée évaluation ciblée par échographie dans les traumatismes [FAST, focused assessment with sonography in trauma]) qui peut être effectuée au cours du bilan initial sans déplacer le patient en salle de radiologie. La FAST (focused assessment with sonography in trauma) permet de voir le péricarde, les hypochondres supérieurs droits et gauches, et le pelvis; son objectif principal est de mettre en évidence la présence de liquide péricardique anormal ou du liquide libre intrapéritonéal. Une FAST étendue (E-FAST) ajoute des images du thorax visant à détecter un pneumothorax. L'échographie n'implique aucune exposition aux rayonnements et permet de détecter les grandes quantités de liquide abdominal, mais elle ne permet pas d'identifier correctement des lésions spécifiques d'organes solides, elle est inefficace dans la détections de la perforation des viscères, et est limitée chez les patients obèses et chez les patients qui ont de l'air sous-cutané (p. ex., en raison d'un pneumothorax).

La TDM est généralement effectuée avec un produit de contraste IV mais non oral; cet exament est très sensible pour la recherche de liquide libre et de lésions des organes solides, mais il l'est moins pour les petites perforations de viscère (cependant il est plus efficace que l'échographie), et la TDM peut détecter simultanément des lésions de la colonne vertébrale ou du bassin. Cependant, le patient est exposé à un rayonnement, qui représente une préoccupation particulière chez les enfants et chez les patients qui peuvent nécessiter des études répétées (p. ex., les patients stables avec de petites quantités de liquide libre), et nécessite le transport du patient loin de la zone de réanimation.

Le choix entre l'échographie et la TDM est fonction de l'état du patient. Si le patient a besoin d'une TDM pour évaluer une autre région du corps (p. ex., la colonne cervicale, le bassin), la TDM est probablement le choix raisonnable pour évaluer l'abdomen. Certains médecins font un esamen FAST (focused assessment with sonography in trauma) pendant la phase de réanimation et pratiquent une laparotomie si une grande quantité de liquide libre est repérée (chez les patients hypotendus). Si les résultats FAST sont négatifs ou faiblement positifs, on pratique une TDM s'il persiste encore des doutes sur l'abdomen après que le patient aura été stabilisé. Les raisons de cette préoccupation comprennent des douleurs abdominales qui augmentent ou l'incapacité prévue de surveiller le patient cliniquement (p. ex., les patients qui nécessitent une sédation lourde ou qui seront soumis à des procédures chirurgicales longues).

Dans le lavage péritonéal diagnostique, un cathéter de dialyse péritonéale est inséré à travers la paroi abdominale à proximité de l'ombilic dans la cavité pelvienne/péritonéale. L'inhalation de sang est considérée comme un signe positif de blessure abdominale. Si le sang n'est pas aspiré, on passe 1 L de cristalloïde, qui est ensuite drainé vers l'extérieur. La découverte de > 100 000 globules rouges/mL d'effluent est un signe très sensible de blessure abdominale. Cependant, le lavage péritonéal diagnostique a été largement remplacé par l'examen FAST (FAST: focused assessment with sonography in trauma) et la TDM. Le lavage péritonéal diagnostique a une faible spécificité, il identifie de nombreuses lésions qui ne nécessitent pas de réparation chirurgicale, et provoque ainsi en un taux de laparotomies blanches élevé. Le lavage péritonéal diagnostique manque également les blessures rétropéritonéales. Le lavage péritonéal diagnostique peut être utile dans des situations cliniques limitées comme quand il existe du liquide pelvien libre en l'absence de lésion d'organe solide ou devant un patient hypotendu avec un examen FAST (FAST: focused assessment with sonography in trauma) insuffisamment informatif.

Complications

Les patients qui ont une aggravation soudaine des douleurs abdominales au cours des jours suivants une blessure doivent être suspectés d'avoir un hématome d'organe solide rompu ou une perforation retardée de viscères creux, surtout s'ils ont une tachycardie et/ou une hypotension. Des douleurs qui s'aggravent au cours du premier jour font évoquer une perforation de viscère creux ou, si cette aggravation se produit après plusieurs jours, elle évoque une formation d'abcès, particulièrement en cas de fièvre et d'hyperleucocytose. Dans les deux cas, l'imagerie par échographie ou TDM est habituellement effectuée chez le patient stable, suivie d'une réparation chirurgicale.

Suite à un traumatisme abdominal grave, un syndrome compartimental abdominal doit être suspecté en cas d'évacuation diminuée d'urine, d'insuffisance respiratoire, et/ou d'hypotension, en particulier si l'abdomen est tendu ou distendu (cependant, les signes cliniques ne sont pas très sensibles). De telles manifestations peuvent aussi représenter des signes de décompensation de lésions sous-jacentes, une grande attention portée à ce signes est nécessaire chez les patients à risque. Le diagnostic nécessite la mesure de la pression intra-abdominale, typiquement à l'aide d'un transducteur de pression relié au cathéter vésical; des valeurs > 20 mmHg font le diagnostic d'hypertension intra-abdominale et sont préoccupants. Lorsque les patients qui ont de telles valeurs ont aussi des signes de dysfonctionnement des organes (p. ex., hypotension, hypoxie/hypercapnie, diminution du débit urinaire, pression intracrânienne élevée), une décompression chirurgicale est effectuée. Généralement l'abdomen est laissé ouvert avec la plaie couverte par un pansement sous vide ou un autre dispositif temporaire.

Traitement

  • Parfois, laparotomie pour contrôler l'hémorragie, pour réparer les organes, ou les deux

  • Rarement embolisation artérielle

Les patients reçoivent une réanimation liquide selon les besoins ( Réanimation volémique intraveineuse). Certains patients hémodynamiquement instables sont dirigés vers une laparotomie exploratrice immédiate comme décrit ci-dessus. Pour la majorité des patients qui ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale immédiate, mais qui ont des blessures intra-abdominales identifiées lors de l'imagerie, les options de prise en charge comprennent l'observation, l'embolisation angiographique, et moins fréquemment une intervention opératoire. L'antibioprophylaxie n'est pas indiquée lorsque les patients sont traités par des méthodes non chirurgicales. Cependant, les antibiotiques sont souvent administrés avant une exploration chirurgicale en cas d'indication chirurgicale.

Observation

L'observation (commençant en unité de soins intensifs [USI]) est souvent appropriée dans le cas de patients hémodynamiquement stables présentant des lésions d'organe solide, beaucoup guérissent spontanément. Les patients chez qui la TDM montre un épanchement liquidien mais aucune lésion d'organe spécifique identifiée peuvent également être observés, à condition qu'ils ne présentent aucun signe péritonéal. Cependant, du liquide libre sans preuve de lésion d'organe solide est aussi le signe radiographique le plus fréquent dans les blessures de viscère creux, bien que ce signe ait une faible spécificité. La simple observation n'est pas appropriée aux cas de perforation de viscères creux (les patients développent généralement une septicémie due à une péritonite), il convient d'adopter un seuil inférieur de déclenchement d'une exploration opératoire lorsque des patients qui ont du liquide libre s'aggravent ou ne s'améliorent pas au cours de la période d'observation.

Au cours de l'observation, les patients sont examinés plusieurs fois par jour (de préférence par le même examinateur), et une NFS est effectuée, généralement toutes les 4 à 6 h. Le bilan vise à identifier l'hémorragie et la péritonite cours.

L'hémorragie en cours est suggérée par

  • Aggravation de l'état hémodynamique

  • Besoins de transfusion importants continus (p. ex., plus de 2 à 4 unités sur une période de 12 h)

  • Une diminution significative de l'hématocrite (p. ex., de > 10 à 12%)

L'importance des besoins transfusionnels et les modifications de l'hématocrite dépendent quelque peu des blessures d'organes lésés et d'autres associées (c.-à-d., qui peuvent aussi avoir causé la perte de sang) ainsi que des réserves physiologiques du patient. Cependant, en cas de suspicion d'hémorragie significative en cours, envisager une angiographie avec embolisation ou une laparotomie immédiate.

Une péritonite exige des investigations plus approfondies par lavage péritonéal diagnostique, TDM, ou dans certains cas, laparotomie exploratrice.

Les patients stables sont généralement transférés vers un service d'hospitalisation non intensive après 12 à 48 h, en fonction de la gravité de leurs blessures abdominales et autres. Leurs activités et leur alimentation sont prescrites en fonction de ce qu'ils tolèrent. Habituellement, les patients peuvent sortir de l'hôpital après 2 à 3 j. Ils sont chargés de restreindre l'activité pendant un minimum de 6 à 8 semaines.

On ne sait pas si les patients asymptomatiques nécessitent une imagerie avant de reprendre une activité complète, surtout si des soulèvements de poids importants, des sports de contact, ou des traumatismes du thorax sont susceptibles de se produire. Les patients qui ont des lésions de haut grade (c.-à-d., de grade 4 et 5) sont les plus à risque de complications et le seuil de décision de répéter l'imagerie doit être abaissé.

Laparotomie

La laparotomie est élective soit en raison de la nature initiale de la blessure et de l'état clinique (p. ex., instabilité hémodynamique) ou à cause d'une décompensation clinique ultérieure. La plupart des patients peuvent subir une procédure unique au cours de laquelle l'hémorragie est contrôlée et les blessures sont réparées.

Cependant, les patients atteints de graves blessures intra-abdominales qui subissent une intervention chirurgicale prolongée tendent à avoir un mauvais pronostic, en particulier quand ils ont d'autres blessures graves et/ou ont été sous le choc pendant une période prolongée. Plus la procédure chirurgicale est lourde et de longue durée, plus de tels patients sont susceptibles de développer l'association hautement létale d'une acidose, d'une coagulopathie, et d'une hypothermie avec défaillance multiviscérale ultérieure. Dans de tels cas, la mortalité peut être réduite si le chirurgien commence par une procédure beaucoup plus courte (appelée chirurgie de contrôle des lésions) dans laquelle l'hémorragie la plus grave est contrôlée, et que d'autres blessures sont simplement pansées et l'abdomen refermé temporairement. Une fermeture temporaire peut être réalisée en utilisant un système fermé d'aspiration à l'aide de drains, de grands pansements bio-occlusifs ou par l'utilisation de pansements abdominaux à pression négative disponibles dans le commerce. Les patients sont ensuite stabilisés en unité de soins intensifs (USI) pour ablation du tamponnement et réparation définitive, une fois la physiologie normale rétablie (en particulier correction du pH et de la température), généralement dans les 24 heures. Les patients nécessitant des procédures de contrôle des lésions sont les plus gravement blessés, la mortalité est donc importante et des complications intra-abdominales sont fréquentes.

Embolisation angiographique

Les saignements continus peuvent parfois être arrêté sans chirurgie par embolisation du vaisseau qui saigne en utilisant une procédure angiographique percutanée (embolisation angiographique). L'hémostase est obtenue par injection d'une substance thrombogène (p. ex., de la gélatine en poudre) ou des spires métalliques dans les vaisseaux sanguins. Bien qu'il n'y ait pas de consensus total, les indications généralement acceptées de l'embolisation angiographique comprennent

  • Pseudo-anévrisme

  • Fistule artérioveineuse

  • Lésion d'organe solide (en particulier du foie) ou fracture du bassin avec hémorragie suffisamment grave pour nécessiter une transfusion post-réanimation

L'embolisation angiographique n'est pas recommandé dans le cas de patients instables car une salle de radiologie est un domaine infra-optimal pour fournir des soins intensifs. En outre, les tentatives prolongées d'embolisation doivent être découragées chez les patients dont le saignement nécessite une transfusion continue; une intervention est plus appropriés.

Points clés

  • Les complications des lésions abdominales peuvent être aiguës (p. ex., saignement) ou retardées (p. ex., abcès, obstruction ou iléus, rupture retardée de l'hématome).

  • L'examen de l'abdomen n'indique pas de manière fiable la gravité de la blessure abdominale.

  • En cas d'éviscération, de choc dû à un traumatisme abdominal pénétrant, ou de péritonite, une laparotomie exploratrice est nécessaire sans délai pour pratiquer les examens diagnostiques.

  • Sauf preuve claire que la laparotomie est indiquée ou que le mécanisme de la blessure est mineur, l'imagerie (généralement échographie ou TDM) est habituellement nécessaire après un traumatisme contondant ou pénétrant.

  • Si la douleur augmente progressivement ou si des signes cliniques suggèrent une détérioration, suspecter une complication tardive.

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