Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Traumatisme rénal

Par Noel A. Armenakas, MD

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

Une lésion du rein est fréquemment observée (jusqu’à 10% des cas) après un traumatisme abdominal important. Les traumatismes génito-urinaires impliquent le rein dans 65% des cas.

La plupart des lésions rénales (85 à 90% des cas) résultent d’un traumatisme indirect, habituellement dû à des accidents de la circulation, à des chutes ou à des agressions. Les lésions sont souvent peu importantes. Les lésions associées les plus fréquentes touchent la tête, le SNC, le thorax, la rate et le foie. Les plaies pénétrantes résultent habituellement de blessures par arme à feu. Ces patients présentent souvent de multiples lésions intra-abdominales, touchant le plus souvent le thorax, le foie, l'intestin et la rate.

Les lésions rénales sont classés selon leur gravité en 5 stades (v. Classification des lésions rénales).

Classification des lésions rénales

Les lésions rénales sont classés selon leur gravité selon les critères suivants:

  • Grade 1: contusion rénale, et/ou hématome sous-capsulaire non expansif

  • Grade 2: lacération < 1 cm de profondeur épargnant la médullaire rénale et le système pyélocaliciel et/ou hématome rétropéritonéal non expansif

  • Grade 3: lacération > 1 cm épargnant le système pyélocaliciel

  • Grade 4: lacération > 1 cm impliquant le système pyélocaliciel et/ou lésions du pédicule vasculaire rénal avec hémorragie

  • Grade 5: rein détruit en plusieurs fragments, et/ou avulsion des vaisseaux rénaux

Diagnostic

  • Analyse d'urines et hématocrite (Hte)

  • Si des blessures modérées ou sévères sont suspectées, TDM avec injection

Ce diagnostic doit être évoqué chez tout patient dans les conditions suivantes:

  • Plaie pénétrante entre la partie moyenne du thorax et le bas de l'abdomen

  • Lésion identifiée de décélération

  • Choc direct au niveau des flancs

Chez ces patients, une hématurie est fortement évocatrice d’une lésion rénale; les autres indicateurs sont les suivants:

  • Marques de ceintures de sécurité

  • Douleurs abdominales diffuses

  • Contusions des flancs et des hypochondres

  • Fractures des dernières côtes

Les patients qui développent une hématurie macroscopique après un traumatisme relativement mineur peuvent présenter une anomalie congénitale du rein non diagnostiquée au préalable.

Les examens biologiques doivent comprendre une hématocrite et une bandelette urinaire. Lorsqu'une imagerie est indiquée, une TDM avec injection est habituellement utilisée pour définir le stade de la lésion rénale et rechercher des complications ou d'autres lésions intra-abdominales, dont des hématomes ou une hémorragie rétropéritonéale et des fistules urinaires. Les patients qui présentent traumatisme fermé et une hématurie microscopique ont habituellement des lésions rénales mineures qui ne nécessitent presque jamais une réparation chirurgicale; de ce fait, une TDM est dans ces cas le plus souvent inutile. Une TDM est indiquée dans les traumatismes fermés dans les circonstances suivantes:

  • Le mécanisme est une chute d'une grande hauteur ou un accident de la circulation à grande vitesse,

  • Hématurie macroscopique

  • Hématurie microscopique avec une hypotension (pression systolique < 90 mmHg)

  • Des signes cliniques évoquant une lésion rénale potentiellement grave (p. ex., contusion du flanc, marques de ceinture de sécurité, fractures des dernières côtes, fractures vertébrales)

Pièges à éviter

  • La plupart des patients qui n'ont qu'une hématurie microscopique après un traumatisme contondant ne nécessitent pas d'imagerie à la recherche de lésions rénales.

En cas de traumatisme pénétrant, Une TDM est indiquée chez tous les patients présentant une hématurie macro- ou microscopique. Exceptionnellement, une angiographie est indiquée afin d'évaluer une hémorragie persistante ou tardive. Elle peut être couplée avec une embolisation artérielle sélective d'hémostase.

Les blessures pédiatriques rénales sont évaluées de la même façon. Toutefois, tous les enfants présentant un traumatisme fermé chez lesquels l'analyse d'urine montre > 50 globules rouges/champ à fort grossissement nécessitent une imagerie.

Traitement

  • Repos au lit strict

  • Réparation chirurgicale ou neuro-radiologie interventionnelle pour certaines lésions fermées et très pénétrantes

La plupart des lésions rénales par traumatisme fermé, dont toutes les lésions mineures (grade 1 et 2) et la plupart des lésions de haut grade (3 et 4), peuvent être traitées en toute sécurité sans intervention active. Une intervention active peut être la chirurgie ou, lorsqu'elle est disponible, une intervention angiographique (p. ex., pose d'un stent ou embolisation pour certaines blessures rénovasculaires). Le patient doit observer un repos strict au lit jusqu'à la disparition de l'hématurie macroscopique. La chirurgie est nécessaire dans les cas suivants:

  • Saignement persistant (c.-à-d., à l'origine d'une hypovolémie devant être compensée)

  • Hématome péri-rénal en augmentation

  • Avulsion du pédicule rénal ou d'autres blessures rénovasculaires importantes

Les lésions pénétrantes requièrent habituellement une exploration chirurgicale, bien qu'un traitement attentiste puisse être approprié chez un patient dont les lésions rénales ont été classées avec précision par la TDM, chez qui la PA est stable et qui n'a aucune lésion intra-abdominale associée nécessitant une intervention chirurgicale.

Points clés

  • La plupart des lésions génito-urinaires impliquent le rein, la plupart sont dues à des mécanismes fermés, et la plupart sont de bas grade.

  • Commencer le bilan urologique par l'analyse d'urine et une hématocrite.

  • Effectuer une TDM avec contraste en cas de blessure suspectée modérée ou sévère (p. ex., mécanisme ou signes évoquant une lésion sévère, hématurie macroscopique, hypotension).

  • Envisager la chirurgie ou une intervention angiographique en cas de saignement persistant, d'expansion d'un hématome périrénal, d'avulsions du pédicule rénal, et des blessures rénovasculaires importantes.

Ressources dans cet article