Une lésion du rein est fréquemment observée (jusqu'à 10% des cas) après un traumatisme abdominal important. Globalement, environ 65% des traumatismes génito-urinaires impliquent le rein. Il s'agit de l'organe génito-urinaire le plus souvent lésé par un traumatisme externe civil.
La plupart des lésions rénales (85 à 90% des cas) résultent d'un traumatisme indirect, habituellement dû à des accidents de la circulation, à des chutes ou à des agressions et sont souvent peu importantes. Les lésions associées les plus fréquentes touchent la tête, le système nerveux central, le thorax, la rate et le foie. Les blessures pénétrantes résultent habituellement de blessures par balle et sont généralement associées à de multiples blessures, dont celles du thorax, du foie, de l'intestin et de la rate.
Les lésions rénales sont classées selon leur gravité en 5 stades:
Grade 1: hématome sous-capsulaire et/ou contusion rénale
Grade 2: lacération ≤ 1 cm de profondeur sans extravasation urinaire
Grade 3: lacération > 1 cm sans extravasation urinaire
Grade 4: lacération touchant le système collecteur avec extravasation urinaire; toute lésion vasculaire rénale segmentaire; infarctus rénal; lacération rénale du bassin et/ou rupture urétéro-pelvienne
Grade 5: rein fracturé ou dévascularisé avec saignement actif; lacération ou avulsion vasculaire rénale importante
Diagnostic du traumatisme rénal
Bilan clinique, dont répétition de la détermination des signes vitaux
Analyse d'urine et hématocrite (hématocrite)
Si une lésion rénale de haut grade est suspectée, TDM avec contraste avec images retardées (effectuée environ 10 à 15 minutes après l'étude initiale)
Les patients présentant un traumatisme contondant qui sont hémodynamiquement stables et ont une hématurie microscopique isolée ont habituellement des lésions rénales mineures qui ne nécessitent pas de réparation chirurgicale; la TDM est donc inutile.
Les examens biologiques doivent comprendre une hématocrite et une bandelette urinaire.
Le diagnostic de lésion rénale de haut grade doit être suspecté chez tout patient après un traumatisme contondant avec un ou plusieurs des signes suivants:
Il existe une hématurie microscopique avec une hypotension (pression systolique < 90 mmHg)
Hématurie macroscopique
Lésions significatives dues à la décélération (p. ex., chute d'une hauteur importante, accident de véhicule à grande vitesse)
Marques de ceintures de sécurité
Douleurs abdominales diffuses
Choc direct au niveau des flancs
Fracture de côte basses ou fractures vertébrales
Les patients qui prennent des anticoagulants ou qui ont une anomalie rénale congénitale peuvent développer une hématurie macroscopique après un traumatisme relativement mineur.
Lorsqu'une lésion rénale de haut grade est suspectée, une TDM avec injection de produit de contraste doit être effectué pour déterminer l'importance de la lésion rénale et identifier les traumatismes intra-abdominaux associés ainsi que les complications, dont une hémorragie rétropéritonéale et une extravasation urinaire. Les images retardées doivent être effectuées environ 10 à 15 minutes après l'examen initial. La TDM est importante pour caractériser et classer la lésion rénale, identifier l'atteinte du système collecteur ou une rupture de la jonction urétéropelvienne et identifier toute lésion intra-abdominale associée.
Pièges à éviter
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En cas de traumatisme pénétrant à l'abdomen et de la partie inférieure du thorax, la TDM est indiquée chez tous les patients présentant une hématurie microscopique ou macroscopique. En outre, l'angiographie peut être indiquée pour évaluer une hémorragie persistante ou retardée, qui peut se produire lors d'une lésion vasculaire, d'une fistule artérioveineuse ou d'un pseudo-anévrisme.
Les blessures pédiatriques rénales sont évaluées de la même façon. Cependant, tous les enfants présentant un traumatisme fermé chez lesquels l'analyse d'urine montre > 50 globules rouges/champ à fort grossissement nécessitent une imagerie. Les enfants pouvant conserver un tonus vasculaire plus élevé que les adultes, ils peuvent rester normotendus malgré une perte de sang importante.
Traitement du traumatisme rénal
Un alitement strict et, pour les patients hospitalisés, une surveillance étroite des signes vitaux
Réparation chirurgicale ou intervention angiographique pour certaines lésions rénales contondantes et la plupart de celles de haut grade et pénétrantes
La plupart des lésions rénales contondantes, y compris toutes les lésions de grade 1 et 2 et la plupart des lésions de grade 3 et 4, peuvent être traitées en toute sécurité sans intervention chirurgicale; la plupart des patients de grade 1 ou 2 et certains de grade 3 peuvent sortir de l'hôpital. Les patients doivent être maintenus en alitement strict jusqu'à ce que l'hématurie macroscopique ait disparu.
Une intervention rapide est nécessaire en cas de:
Saignement persistant (c'est-à-dire, suffisamment pour nécessiter une répétition des transfusions)
Hématome péri-rénal en augmentation
Avulsion du pédicule rénal ou d'autres blessures rénovasculaires importantes
Rupture de la jonction urétéropelvienne
L'intervention peut comprendre la chirurgie, la pose d'un stent ou l'embolisation angiographique sélective.
Les lésions pénétrantes requièrent habituellement une exploration chirurgicale, bien qu'un traitement attentiste puisse être approprié chez un patient dont les lésions rénales ont été classées avec précision par la TDM, chez qui la pression artérielle est stable et qui n'a aucune lésion intra-abdominale associée nécessitant une intervention chirurgicale.
Points clés
La plupart des lésions génito-urinaires non militaires impliquent le rein, la plupart sont dues à des mécanismes fermés, et la plupart sont de bas grade.
Effectuer une TDM avec injection de produit de contraste en cas de suspicion de blessure modérée ou sévère (p. ex., hématurie macroscopique, hypotension, mécanisme ou signes en faveur d'une lésion rénale importante).
Envisager la chirurgie ou une intervention angiographique thérapeutique en cas de saignement persistant, d'expansion d'un hématome périrénal, d'avulsions du pédicule rénal ou des blessures rénovasculaires importantes et la rupture de la jonction urétéropelvienne.
Envisager un stent urétéral en cas d'extravasation urinaire persistante.
