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Traumatisme urétéral

Par Noel A. Armenakas, MD, Clinical Professor of Urology; Attending Surgeon, Weill Cornell Medical School; New York Presbyterian Hospital and Lenox Hill Hospital

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La plupart des lésions urétérales surviennent pendant la chirurgie. Les procédures qui lèsent le plus souvent l'uretère sont l'urétéroscopie, l'hystérectomie, la résection antérieure du côlon ou du rectum, et la chirurgie de l'anévrisme de l'aorte abdominale; les mécanismes comprennent la ligature, la transection, l'avulsion, l'écrasement, la dévascularisation, le vrillage, et l'électrocoagulation.

Les lésions urétérales non iatrogènes ne représentent qu’environ 1 à 3% de tous les traumatismes génito-urinaires. Elles sont habituellement le fait de blessures par arme à feu et plus rarement par arme blanche. Chez l'enfant, les lésions par arrachement sont plus fréquentes. Les complications comprennent une fuite urinaire péritonéale ou rétropéritonéale; un abcès périnéphrétique; une fistule (p. ex., urétérovaginale, urétérocutanée); et une sténose et/ou une obstruction urétérale.

Diagnostic

  • Imagerie et/ou chirurgie exploratrice

Le diagnostic est suspecté sur l'anamnèse et exige une grande attention, parce que les symptômes ne sont pas spécifiques et l'hématurie est absente chez > 30% des patients. Le diagnostic est confirmé par l'imagerie (p. ex., TDM avec injection de produit de contraste qui comprend des images tardives, une pyélographie rétrograde) et/ou une chirurgie exploratrice. La fièvre, les douleurs du flanc, un iléus prolongé, des fuites urinaires ou une obstruction, et un sepsis sont les signes tardifs les plus fréquents de lésions autrement occultes.

Traitement

  • Pour les lésions mineures, néphrostomie percutanée ou stent urétéral

  • Pour les lésions majeures, réparation chirurgicale,

Toutes les lésions nécessitent une intervention. Une dérivation urinaire, par néphrostomie percutanée ou par la mise en place par cystoscopie d'une sonde urétérale, est souvent suffisante pour les lésions mineures (p. ex., contusions ou trans sections partielles). Les trans sections complètes ou les lésions par arrachement requièrent habituellement des techniques reconstructrices, dont la réimplantation urétérale, l'anastomose urétérale primitive, la confection d'un lambeau vésical antérieur (Boari), l'interposition iléale et, en dernier recours, l'autogreffe.

Points clés

  • La plupart des lésions urétérales surviennent pendant la chirurgie.

  • Il faut être prudent car les signes ne sont pas spécifiques et l'hématurie est souvent absente.