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Traumatisme urétral

Par Noel A. Armenakas, MD

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Les lésions urétrales se voient habituellement chez l'homme. La plupart des lésions urétrales sont dues à des traumatismes fermés. Un traumatisme urétral pénétrant est moins fréquent, et est principalement dû à des blessures par arme à feu, ou l'insertion d'objets dans l'urètre, au cours de jeux sexuels ou du fait d'une maladie psychiatrique.

Les différentes lésions urétrales sont les contusions, les ruptures partielles et les ruptures complètes, qui peuvent intéresser l'urètre postérieur ou antérieur. Les plaies urétrales postérieures surviennent presque exclusivement lors de fractures du bassin. Les lésions urétrales antérieures sont souvent la conséquence d'un traumatisme périnéal dû à une chute, à un coup au niveau du périnée ou à un accident de la circulation.

Les complications consistent dans la survenue d'une sténose, d'infections, de troubles de l'érection et d'une incontinence.

Symptomatologie

Les symptômes peuvent être des douleurs mictionnelles ou une rétention urinaire. Le signe le plus important en faveur d'une lésion urétrale est la présence de sang au méat urétral ou urétrorragie. Des signes supplémentaires comprennent des ecchymoses et/ou un œdème du périnée, du scrotum, du pénis ou des grandes lèvres. Un emplacement anormal de la prostate au toucher rectal (dite prostate haut placée) est un indicateur imprécis de lésion de l'urètre. Du sang au toucher rectal ou vaginal impose une évaluation approfondie.

Diagnostic

  • Urétrographie rétrograde

Chez tout patient présentant une symptomatologie évocatrice, le diagnostic sera confirmé par une urétrographie rétrograde. Cette procédure doit toujours précéder un cathétérisme. Un sondage urétral chez un patient de sexe masculin présentant une lésion non détectée mais significative de l'urètre peut aggraver les lésions urétrales (p. ex., transformer une rupture partielle en rupture complète). Chez les femmes, une cystoscopie urgente est nécessaire.

Pièges à éviter

  • En cas de suspicion de lésions urétrales chez l'homme, insérer un cathéter urétral après l'urétrographie exclusivement.

Traitement

  • Habituellement, sondage vésical par l'urètre (en cas de contusions) ou cystostomie sus-pubienne

  • Parfois, réalignement sous endoscopie ou réparation chirurgicale

Les contusions peuvent être traitées efficacement par une sonde urétrale à demeure 7 j. Les ruptures partielles sont idéalement traitées par une dérivation urinaire par cystostomie sus-pubienne. Dans certains cas de ruptures partielles postérieures, on peut tenter le réalignement urétral endoscopique primitif; en cas de succès, cette approche limite la survenue ultérieure de sténoses urétrales.

Les ruptures complètes sont habituellement traitées par une dérivation par cystostomie sus-pubienne. Cette option est plus simple et peut être réalisée sans danger chez tous les patients. Le traitement chirurgical définitif est différé de 8 à 12 semaines environ, jusqu'à ce que le tissu cicatriciel urétral soit solide et que le patient soit guéri des lésions associées.

La réparation à ciel ouvert des lésions de l'urètre est limitée à celles qui sont associées à des fractures du pénis, à certaines transsections et lésions pénétrantes chez la femme.

Points clés

  • Évoquer des blessures urétrales en particulier chez les patients qui ont des fractures du bassin ou des lésions de la selle et qui ont une difficulté à uriner ou du sang au niveau du méat urétral.

  • Chez les hommes, effectuer une urétrographie rétrograde avant un cathétérisme urétral.

  • Traiter les contusions par un cathétérisme urétral et traiter initialement les lésion partielles et de nombreuses complètes par cystostomie sus-pubienne.

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