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Traumatismes de la vessie

Par Noel A. Armenakas, MD, Clinical Professor of Urology; Attending Surgeon, Weill Cornell Medical School; New York Presbyterian Hospital and Lenox Hill Hospital

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Les plaies externes de la vessie sont provoquées par un traumatisme fermé ou pénétrant de l'abdomen, du bassin ou du périnée. Le traumatisme indirect fermé est le mécanisme le plus fréquent, habituellement par une brusque décélération, tels que les accidents de la circulation à haute vitesse, lors de chute ou lors d'un choc externe sur le bas de l'abdomen. Les blessures associées les plus fréquentes sont une fracture du bassin, survenant dans > 95% des cas, et des ruptures de vessie provoquées par les traumatismes indirects. D'autres lésions associées sont les lésions osseuses incluant les fractures des os longs, les luxations articulaires, le SNC et les traumatismes thoraciques. Les blessures pénétrantes, le plus souvent les blessures par armes à feu, représentent < 10% des plaies de la vessie.

La vessie est l'organe le plus souvent lésé au cours de la chirurgie pelvienne. Ces lésions s'observent lors de la chirurgie endoscopique transurétrale ou lors de procédures gynécologiques (le plus souvent hystérectomie par voie abdominale, césarienne et résections d'une masse pelvienne) ou d'une résection du colon. Les facteurs prédisposants sont des cicatrices de chirurgie ou des séquelles de radiothérapie, l'inflammation et un envahissement tumoral majeur.

Les plaies de vessie sont classées comme des contusions ou des ruptures selon l'importance du dommage établi sur le bilan radiologique. Elles peuvent être intrapéritonéales et/ou extrapéritonéales ou mixtes.

Les complications des blessures de la vessie comprennent l'uroascite (urine libre dans la cavité péritonéale) due à une rupture intrapéritonéale, une infection (dont un sepsis), une hématurie persistante, une incontinence, une instabilité de la vessie et une fistule. La mortalité des ruptures de vessie avoisine les 20%; elle est liée aux lésions associées d’autres organes qu’à la plaie vésicale par elle-même.

Symptomatologie

Les symptômes peuvent comprendre une douleur sus-pubienne et l’incapacité d’uriner; les signes peuvent comprendre une hématurie, une sensibilité sus-pubienne, une distension, un choc hypovolémique (dû à une hémorragie) et, dans le cas d'une rupture intrapéritonéale, des signes péritonéaux. Des ruptures franches de la vessie sont presque toujours présentes en cas de fracture du bassin et en cas d'hématurie macroscopique.

Les blessures de la vessie qui se produisent lors de la chirurgie sont généralement identifiées en péropératoire. Les signes peuvent comprendre une extravasation urinaire, une augmentation soudaine des saignements, un aspect de sonde vésicale dans la plaie, et, pendant la laparoscopie, une distension de la poche de drainage urinaire par du gaz.

Diagnostic

  • Cystographie rétrograde, habituellement avec TDM

La symptomatologie est souvent subtile ou non spécifique; par conséquent, le diagnostic nécessite un niveau élevé de suspicion. Le diagnostic est suspecté sur l'anamnèse, l'examen clinique et la présence d'une hématurie (préférentiellement macroscopique). Le diagnostic est confirmé par la cystographie rétrograde à l'aide de 350 mL de produit de contraste dilué pour remplir directement la vessie. La rx conventionnelle ou la TDM peuvent être utilisées, mais la TDM a l'avantage supplémentaire de permettre d'évaluer dans le même temps des lésions intra-abdominales et des fractures pelviennes. Les films de drainage ne doivent être pratiqués que lorsque les rx standards sont utilisés. Si une rupture urétrale est suspectée chez l'homme, le sondage rétrograde est évité dans l'attente des résultats de l'urétrographie.

Un toucher rectal doit être effectué chez tous les patients qui ont un mécanisme traumatique fermé ou pénétrant afin de rechercher du sang qui est très évocateur d'une lésion intestinale concomitante. De la même façon, les patientes doivent être examinées pour rechercher des lacérations génitales.

Traitement

  • Sondage vésical

  • Parfois, réparation chirurgicale

Tous les traumatismes pénétrants et les ruptures intrapéritonéales par traumatisme fermé nécessitent une exploration et une réparation chirurgicales rapides. Les contusions ne nécessitent qu'un sondage vésical jusqu'à la disparition de l'hématurie. La plupart des ruptures extrapéritonéales ne nécessitent qu'un drainage par sondage si l'urine s'écoule librement et le col de la vessie est épargné. Si le col de la vessie est atteint, une exploration et une réparation chirurgicales sont requises pour limiter la probabilité d'incontinence. La plupart des blessures de la vessie pendant la chirurgie sont identifiées et réparées en peropératoire.

Points clés

  • La plupart des blessures de la vessie sont causées par des mécanismes contondants et accompagnées d'une fracture du bassin et une hématurie macroscopique.

  • Envisager le diagnostic en cas de mécanisme lésionnel compatible et de douleur sus-pubienne, d'incapacité à uriner, d'hématurie, de distension de la vessie, et/ou de choc ou de signes péritonéaux inexpliqués.

  • Confirmer le diagnostic en utilisant une cystographie rétrograde.

  • Les contusions et la plupart des ruptures extrapéritonéales peuvent être prises en charge par un simple drainage par cathéter. Les ruptures intrapéritonéales doivent être explorées de façon chirurgicale.

  • La plupart des blessures de la vessie pendant la chirurgie sont identifiées et réparées en peropératoire.