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Traumatismes de la vessie

Par Noel A. Armenakas, MD

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Les plaies de la vessie sont provoquées par un traumatisme fermé ou pénétrant de l'abdomen, du bassin ou du périnée. Le traumatisme indirect fermé est le mécanisme le plus fréquent, habituellement par une brusque décélération, tels que les accidents de la circulation à haute vitesse, lors de chute ou lors d'un choc externe sur le bas de l'abdomen. Les blessures associées les plus fréquentes sont une fracture du bassin, survenant dans > 95% des cas, et des ruptures de vessie provoquées par les traumatismes indirects. D'autres lésions associées sont les lésions osseuses incluant les fractures des os longs, les luxations articulaires, le SNC et les traumatismes thoraciques. Les blessures pénétrantes, le plus souvent les blessures par armes à feu, représentent < 25% des plaies de la vessie.

La vessie est l'organe le plus souvent lésé au cours de la chirurgie pelvienne. Ces lésions s'observent lors de la chirurgie endoscopique transurétrale, de résection du côlon ou lors de procédures gynécologiques (le plus souvent hystérectomie par voie abdominale, césarienne, et lors de résection de toute masse pelvienne). Les facteurs prédisposants sont des cicatrices de chirurgie ou des séquelles de radiothérapie, l'inflammation et un envahissement tumoral majeur.

Les plaies de vessie sont classées comme des contusions ou des ruptures selon l'importance du dommage établi sur le bilan radiologique. Les ruptures de vessie peuvent être intrapéritonéales et/ou extrapéritonéales ou mixtes.

Les complications des blessures de la vessie comprennent l'uroascite (urine libre dans la cavité péritonéale) due à une rupture intrapéritonéale, une infection (dont un sepsis), une hématurie persistante, une fistule, une incontinence et une instabilité de la vessie. La mortalité des ruptures de vessie avoisine les 20%, plus liée aux lésions associées d’autres organes qu’à la plaie vésicale par elle-même.

Symptomatologie

Les symptômes peuvent comprendre une douleur sus-pubienne et l’incapacité d’uriner; les signes peuvent comprendre une hématurie, une sensibilité sus-pubienne, une distension, un choc hypovolémique (dû à une hémorragie) et, dans le cas d'une rupture intrapéritonéale, des signes péritonéaux.

Les blessures de la vessie qui se produisent lors de la chirurgie sont généralement identifiées en péropératoire. Les signes peuvent comprendre une extravasation urinaire, une augmentation soudaine des saignements, un aspect de sonde vésicale dans la plaie, et, pendant la laparoscopie, une distension de la poche de drainage urinaire par du gaz.

Diagnostic

  • Cystographie rétrograde, habituellement avec TDM

Le diagnostic est suspecté sur l'anamnèse, l'examen clinique et la présence d'une hématurie (franche ou microscopique). Le diagnostic est confirmé par la cystographie rétrograde à l'aide de 350 mL de produit de contraste dilué pour remplir la vessie. La rx conventionnelle ou la TDM peuvent être utilisées, mais la TDM a l'avantage supplémentaire de permettre d'évaluer dans le même temps des lésions intra-abdominales et des fractures pelviennes. Si une rupture urétrale est suspectée chez l'homme, le sondage rétrograde est évité dans l'attente des résultats de l'urétrographie. Un toucher rectal doit être effectué chez tous les patients qui ont un mécanisme traumatique fermé ou pénétrant afin de rechercher du sang qui est très évocateur d'une lésion intestinale concomitante.

Traitement

  • Sondage vésical

  • Parfois, réparation chirurgicale

Tous les traumatismes pénétrants et les ruptures intrapéritonéales par traumatisme fermé nécessitent une exploration et une réparation chirurgicales rapides. Les contusions ne nécessitent qu'un sondage vésical jusqu'à la disparition de l'hématurie. La plupart des ruptures extrapéritonéales ne nécessitent qu'un drainage par sondage si l'urine s'écoule librement et le col de la vessie est épargné. Si le col de la vessie est atteint, une exploration et une réparation chirurgicales sont requises pour limiter la probabilité d'incontinence. La plupart des blessures de la vessie pendant la chirurgie sont identifiées et réparées en peropératoire.

Points clés

  • La plupart des blessures de la vessie sont causées par des mécanismes contondants et accompagnées d'une fracture du bassin.

  • Envisager le diagnostic en cas de mécanisme lésionnel compatible et de douleur sus-pubienne, d'incapacité à uriner, d'hématurie, de distension de la vessie, et/ou de choc ou de signes péritonéaux inexpliqués.

  • Confirmer le diagnostic en utilisant une cystographie rétrograde (généralement TDM).

  • Traiter par réparation chirurgicale ou, dans le cas de certaines lésions (p. ex., les contusions et nombre de ruptures extrapéritonéales dues à un traumatisme contondant), drainage par cathéter.

  • La plupart des blessures de la vessie pendant la chirurgie sont identifiées et réparées en peropératoire.