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Fractures de la mandibule et médio-faciales

Par Sam P. Most, MD, Chief, Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, and Professor, Departments of Otolaryngology-Head & Neck Surgery (Plastic), Stanford University School of Medicine

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Un traumatisme direct du visage peut fracturer la mâchoire et d'autres os de l'étage moyen. Les symptômes dépendent de la localisation de la fracture. Une rx ou une TDM dentaires permettent le diagnostic. Le traitement peut comprendre la chirurgie et/ou la fixation externe.

On suspectera une fracture de la mâchoire (mandibule) chez un patient présentant une malocclusion récente post-traumatique ou un œdème localisé et douloureux d'une partie de la mâchoire inférieure. D'autres indices comprennent les troubles des surfaces dentaires occlusales, une déstructuration de la crête alvéolaire et une anesthésie dans le territoire de distribution du nerf alvéolaire inférieur ou du nerf mental. Certaines fractures entraînent une instabilité palpable. Les fractures du condyle de la mandibule entraînent habituellement une douleur préauriculaire, un gonflement et une limitation de l'ouverture de la bouche (trismus). En cas de fracture condylienne unilatérale, la mâchoire dévie vers le côté atteint au moment de l'ouverture buccale.

Les fractures de l'étage moyen, qui comprend la région allant du bord supérieur de l'orbite jusqu'aux dents, peuvent entraîner une irrégularité du contour des joues, des pommettes, de l'arcade zygomatique ou des bords orbitaires. La classification selon Le Fort ( Classification des fractures faciales selon Le Fort.) peut être utilisée pour décrire les fractures de l'étage moyen du visage. Une malocclusion traumatique et des fractures de la crête alvéolaires supérieures peuvent évoquer une fracture maxillaire qui implique la surface occlusale.

La fracture de l'étage orbital ( Lacérations et contusions oculaires : Fracture du plancher) est indiquée par une anesthésie nerveuse infraorbitale, une énophtalmie ou une diplopie. Une blessure à proximité de l'orbite exige un examen oculaire comprenant au moins l'évaluation de l'acuité visuelle, des pupilles et des mouvements oculaires.

La fracture de l'arcade zygomatique est évoquée par un trismus et un défaut de l'arcade zygomatique à la palpation.

Des lésions du cerveau et des fractures des vertèbres cervicales peuvent coexister lorsque le traumatisme a été suffisamment violent pour fracturer les os du visage. Dans les traumatismes majeurs, les hémorragies et les œdèmes dus à une fracture de la face peuvent léser les voies respiratoires.

Classification des fractures faciales selon Le Fort.

I: maxillaire inférieur seulement; II: bord infraorbitaire; III: détachement complet de l'étage moyen du visage par rapport au crâne (dissociation craniofaciale).

Diagnostic

  • RX et/ou TDM

Un panoramique dentaire est préférable en cas de fracture isolée de la mâchoire inférieure. Une TDM en coupes fines (1 mm) est pratiquée dans les plans axial et coronal pour diagnostiquer les fractures faciales.

Traitement

  • Prise en charge des fractures

  • Parfois, intubation endotrachéale, antibiotiques

Une intubation endotrachéale po peut être nécessaire pour maintenir les voies respiratoires perméables en cas d'hémorragie, d'œdème ou d'importante destruction tissulaire. La prise en charge ultime d'une fracture de la face est complexe et peut nécessiter une fixation interne.

Fractures des alvéoles dentaires

Les fractures qui impliquent l'alvéole dentaire sont des fractures ouvertes. Elles nécessitent une antibiothérapie préventive (en général à large spectre dirigée contre les anaérobies, telle que par la pénicilline), administrée po ou par voie parentérale.

Fractures mandibulaires

En cas de fracture de la mâchoire inférieure, le traitement va d'une alimentation liquide seule à une fixation intermaxillaire (fixation par des fils de la mâchoire pour la maintenir fermée) et/ou une fixation ouverte rigide. Si la fixation est réalisable au cours des premières heures après le traumatisme, la suture de toute plaie labiale ou buccale doit être retardée jusqu'à ce que la fracture soit réduite. Pour une fixation intermaxillaire, des arceaux sont attachés aux dents de chaque maxillaire puis liés entre eux par des fils une fois l'occlusion réalisée de manière adéquate. Le patient qui porte une fixation maxillomandibulaire doit toujours avoir avec lui des pinces coupe-fils en cas de vomissements. La fixation peut devoir durer plusieurs semaines. L'alimentation se limite à des liquides, à des aliments mixés et à des compléments nutritionnels.

Puisque seule une partie de la surface des dents peut être brossée, le contrôle de la formation de la plaque, de l’infection, et de l’halitose est possible par un rinçage pendant 60 s avec 30 mL de chlorhexidine à 0,12%, matin et soir. Les exercices d'ouverture buccale permettent habituellement de rétablir la fonction après l'ablation de la fixation.

Pièges à éviter

  • Il faut s'assurer que patient qui porte une fixation maxillomandibulaire ait toujours avec lui une pinces coupe-fils.

Les fractures condyliennes peuvent n'exiger que 2 à 3 semaines de fixation maxillo-mandibulaire, suivie d'un régime liquide ou semi-liquide. Cependant, les fractures des condyles bilatérales avec déplacement important peuvent nécessiter une réduction-fixation à ciel ouvert. Les fractures du condyle chez l'enfant ne doivent pas être immobilisées de façon rigide du fait du risque d'ankylose et de développement anormal de la face. Une fixation flexible (par élastique) pendant 5 à 10 jours est habituellement suffisante.

Fractures médiofaciales

Les fractures du milieu du visage sont traitées chirurgicalement si elles causent des malocclusions, une énophtalmie, une diplopie, une anesthésie nerveuse infra-orbitaire ou une déformation cosmétique inacceptable. Le traitement chirurgical est habituellement constitué d'une stabilisation interne à l'aide de vis et de plaques fines. La chirurgie peut souvent être retardée jusqu'à ce que l'œdème se résorbe, en particulier si l'indication chirurgicale est incertaine. Cependant, si la chirurgie est nécessaire, il est préférable de la pratiquer dans les 14 jours de la blessure parce qu'après cette période, le cal osseux peut rendre la réduction difficile.

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