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Fractures du nez

Par Sam P. Most, MD, Stanford University

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Les fractures des os du nez ou les lésions cartilagineuses peuvent avoir pour conséquence une tuméfaction, un point douloureux exquis, une hypermobilité, une sensation de craquement, une épistaxis ou des ecchymoses périorbitaires. Le diagnostic est habituellement clinique. Le traitement peut comprendre une réduction, une stabilisation grâce au tamponnement interne et à une attelle. Un hématome septal est évacué sans retard.

Les os du nez sont les os du visage le plus souvent fracturés, du fait de leur topographie centrale et de leur protrusion. En fonction du mécanisme des lésions, des fractures du maxillaire, de l'orbite ou de la plaque cribriforme et des lésions des canaux nasolacrymaux peuvent également être observées.

Les complications comprennent les déformations esthétiques et l'obstruction nasale. L'hématome de la cloison peut induire une nécrose avasculaire ou septique du cartilage avec risque ultérieur de déformation. La fracture de la plaque cribriforme peut entraîner une fuite de LCR avec risque de méningite ou d'abcès cérébral.

Symptomatologie

Un traumatisme facial s'accompagnant d'une épistaxis évoque une fracture nasale. Le reste de la symptomatologie comprend une déformation nasale plus ou moins évidente, une tuméfaction, un point douloureux exquis, une sensation de craquement ou une instabilité. Des lacérations, des ecchymoses (nasales et périorbitaires), des déviations de la cloison et une obstruction nasale peuvent également être présentes. L'hématome septal apparaît comme une hernie violacée sur le septum. La rhinorrhée de LCR apparaît comme une sécrétion claire, mais peut être mélangée à du sang, rendant son identification difficile.

Diagnostic

  • Examen

Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Les rx standards sont inutiles en cas de fracture du nez non compliquée, du fait de la médiocrité de leur sensibilité et de leur spécificité. En cas de suspicion d'autres fractures de la face ou d'autres complications, une TDM des os du visage est effectuée.

Traitement

  • Soins symptomatiques

  • Pour les déformations, réduction retardée

  • Pour les hématomes septaux, drainage immédiat

Le traitement en urgence repose sur la prise en charge symptomatique par de la glace et des antalgiques. La réduction n'est nécessaire que pour les fractures entraînant une déformation cliniquement visible ou entraînant une obstruction des voies respiratoires supérieures. Le résultat de la réduction est apprécié en fonction de l'aspect clinique ou de l'amélioration du passage dans les voies respiratoires. La réduction est habituellement différée de 3 à 5 j après la blessure pour permettre à l'œdème de s'estomper mais doit avoir lieu dans les 2 à 3 sem des lésions, avant la formation d'un cal osseux. Les fractures nasales de l’adulte peuvent être réduites sous anesthésie locale; chez l'enfant, une anesthésie générale est nécessaire. Un élévateur à bout mousse est passé dans les narines et placé sous la dépression de l'os propre du nez, qui est soulevé en avant et sur le côté, une pression étant exercée de l'autre côté du nez pour amener l'arête du nez sur la ligne médiane. Le nez peut être stabilisé par un tamponnement interne (à l'aide de bandes de gaze imprégnées d'antibiotiques) placé haut à l'intérieur du vestibule nasal, associé à une attelle externe. Ce tamponnement pourra être laissé en place pendant 4 à 7 j; une attelle externe est laissée pendant 7 à 14 j. Une prophylaxie antibiotique efficace contre les staphylocoques est nécessaire pendant la durée du tamponnement nasal, pour diminuer le risque de syndrome de choc toxique.

Les lésions cartilagineuses nécessitent rarement une réduction. Dans les rares cas où une déformation persiste après disparition de la tuméfaction, une réduction et une attelle sous anesthésie locale suffisent habituellement.

Les hématomes de la cloison doivent être immédiatement incisés et drainés pour éviter une infection ou une nécrose du cartilage. Les fractures de la cloison sont difficiles à stabiliser et requièrent souvent un geste chirurgical ultérieur sur la cloison. En cas de fractures de la lame criblée et de fuite de LCR, une hospitalisation avec alitement et pose d'un drain lombaire pendant 5 j est nécessaire. Si la fuite de LCR ne résout pas, une réparation chirurgicale de la base de crâne peut être nécessaire.