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Lacérations et contusions oculaires

Par Kathryn Colby, MD, PhD

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Les conséquences d'un traumatisme direct de l'œil s'étendent des lésions de la paupière jusqu'à celles de l'orbite.

Paupières

Les contusions de la paupière (œil au beurre noir) sont plus gênantes esthétiquement que médicalement, bien que les lésions cornéennes qui les accompagnent parfois ne doivent pas être négligées. Les contusions non compliquées sont traitées par des packs de glace afin de prévenir l'œdème pendant les 24 à 48 premières heures, puis par des compresses chaudes pour favoriser la résorption de l'hématome.

Les plaies simples de la paupière n'atteignant pas la marge de la paupière ou le tarse peuvent être réparées par des sutures en nylon (ou, chez l'enfant, en catgut) de 6-0 ou 7-0. Les plaies des rebords palpébraux seront de préférence confiées à un ophtalmologiste afin d'assurer un affrontement correct des 2 berges, lequel permet d'éviter les irrégularités disgracieuses. Les plaies importantes de la paupière, qui comprennent celles de la partie interne de la paupière inférieure (impliquant parfois l'appareil lacrymal), les plaies de part en part et celles exposant la graisse orbitaire ou atteignant le tarse, doivent également être réparées par un chirurgien ophtalmologiste.

Globe

Les traumatismes peuvent provoquer:

  • Une hémorragie de la conjonctive, de la chambre antérieure ou du vitré

  • Une hémorragie rétinienne, un œdème rétinien ou un décollement de rétine

  • Plaie de l'iris

  • Une cataracte

  • Une luxation du cristallin

  • Un glaucome

  • Une rupture du globe (plaie)

Le bilan est rendu difficile en cas d'œdème palpébral majeur ou de plaie très importante. Ainsi, bien que certaines situations requièrent un traitement chirurgical en urgence (nécessitant un examen ophtalmologique aussi vite que possible), les paupières doivent être prudemment ouvertes, en prenant garde de ne pas exercer de pression vers l'intérieur, afin d'effectuer un bilan complet des lésions. Au minimum, les éléments suivants sont notés:

  • Acuité visuelle

  • Réponses pupillaires

  • Mouvements oculaires

  • Profondeur ou hémorragie de la chambre antérieure

  • Présence de reflet rouge

Un antalgique ou des anxiolytiques (après obtention du consentement éventuel en cas de chirurgie) peuvent être administrés pour faciliter l'examen. L'ouverture des paupières peut être rendue possible par l'utilisation précautionneuse d'écarteurs à paupières ou d'un spéculum palpébral. Si un instrument commercial n'est pas disponible, les paupières peuvent être séparées grâce à des rétracteurs de fortune façonnés par cintrage des extrémités de trombones 180°. Une plaie du globe doit être suspectée dans les cas suivants:

  • Une plaie de la cornée ou de la sclère est visible.

  • L'humeur aqueuse fuit.

  • La chambre antérieure est très peu profonde (p. ex., la cornée semble avoir plis) ou très profonde (due à la luxation postérieure du cristallin).

  • La pupille est irrégulière.

Si une plaie du globe est suspectée, les mesures qui peuvent être prises avant qu'un ophtalmologiste soit disponible, consistent à appliquer un pansement protecteur ( Ulcérations cornéennes et corps étrangers : Traitement) et démarrer un traitement par une antibiothérapie systémique adaptée comme dans le cas d'un corps étranger intraoculaire ( Corps étrangers intraoculaires). Les antibiotiques topiques doivent être évités. Les vomissements, qui peuvent augmenter la pression intraoculaire et contribuer à l'extravasation de contenu oculaire, seront inhibés à l'aide d'antiémétiques si nécessaire. Devant les dangers d'une surinfection fongique d'une plaie ouverte, les corticostéroïdes sont contre-indiqués tant que les plaies n'ont pas été fermées chirurgicalement. Une prophylaxie antitétanique est indiquée en cas de plaies ouvertes du globe oculaire. Très rarement, après une lacération du globe, l'œil controlatéral non blessé, devient inflammé (ophtalmie sympathique, Ophtalmie sympathique) avec un risque de cécité si elle n'est pas traitée. Le mécanisme en cause est une réaction auto-immunitaire; des gouttes de corticostéroïdes peuvent éviter ce processus.

Hémorragie de la chambre antérieure (hyphéma)

Elle peut se compliquer d'hémorragies à répétition, d'un glaucome ou d'une coloration hématique de la cornée, chacun pouvant entraîner une perte permanente de la vision. Les symptômes sont ceux des lésions associées, à moins que l'hyphéma ne soit suffisamment important pour obstruer la vision. Un examen direct révèle habituellement l'accumulation de sang et/ou la présence de caillots dans la chambre antérieure. L'accumulation se traduit par un niveau de sang en forme de ménisque au niveau de la partie inférieure de la chambre antérieure. Le micro-hyphéma, forme moins sévère, peut être détecté à l'examen direct sous la forme d'un voile au niveau de la chambre antérieure ou lors de l'examen par la lampe à fente, sous forme de GR en suspension.

Un ophtalmologiste doit examiner le patient dès que possible. Le patient est alité, avec la tête surélevée de 30° et un pansement sur l'œil afin de le protéger d'éventuels traumatismes supplémentaires ( Ulcérations cornéennes et corps étrangers). Les patients présentant un risque élevé d'hémorragies à répétition (p. ex., ceux ayant de grands hyphémas ou une tendance aux hémorragies, ceux sous traitement anticoagulant, ou souffrant de drépanocytose), ayant une pression intraoculaire difficile à contrôler, ou susceptibles d'être peu coopérants, seront éventuellement hospitalisés. Les AINS oraux et locaux sont contre-indiqués, car ils contribuent à la récurrence des hémorragies.

La pression intraoculaire peut augmenter rapidement (en quelques heures, habituellement en cas de drépanocytose homozygote ou hétérozygote) ou quelques mois à quelques années plus tard. La pression intraoculaire est ainsi contrôlée quotidiennement pendant plusieurs jours, puis régulièrement pendant les semaines et les mois suivants ainsi qu'en cas d'apparition de symptômes (p. ex., douleur oculaire, baisse de la vision, nausées, symptômes semblables à ceux du glaucome aigu par fermeture de l'angle). Si la pression augmente, du timolol à 0,5% bid, et/ou de la brimonidine à 0,2% ou à 0,15% bid peuvent être administrés. La réponse au traitement est appréciée sur l’évolution de la pression, vérifiée q 1 ou 2 h, jusqu’à son contrôle ou une baisse importante de celle-ci; par la suite la pression est habituellement contrôlée 1 fois/j ou bid. Les collyres mydriatiques (p. ex., scopolamine à 0,25% tid ou atropine 1% à tid pendant 5 j) et les corticostéroïdes locaux (p. ex., acétate de prednisolone à 1% 4 à 8 fois/j pendant 2 à 3 sem) sont souvent administrés. L'acide aminocaproïque 50 à 100 mg/kg po q 4 h (sans dépasser 30 g/j) pendant 5 j peut diminuer le risque de récidive d'hémorragies. Dans ce cas, des médicaments myotiques ou mydriatiques peuvent être administrés par un ophtalmologiste. Exceptionnellement, des hémorragies récidivantes avec glaucome secondaire nécessitent un drainage chirurgical de la collection sanguine.

Fracture du plancher

La fracture du plancher survient lorsqu'un traumatisme fermé pousse le contenu de l'orbite vers la plus fragile partie du mur orbitaire, classiquement le plancher. Des fractures des parois internes et du toit orbitaire peuvent également survenir. Les symptômes comprennent une diplopie, une énophtalmie, un déplacement du globe vers le bas, des troubles sensitifs au niveau de la joue et de la lèvre supérieure (du fait d'une lésion nerveuse sous-orbitaire) ou un emphysème sous-cutané. Une épistaxis, un œdème palpébral ou des ecchymoses peuvent survenir. Le diagnostic est facilité par la réalisation d'une TDM. Si une diplopie ou une énophtalmie esthétiquement gênante persistent au-delà de 2 sem, une réparation chirurgicale est indiquée. Le patient doit être averti de ne pas souffler par le nez ou de ne pas se moucher. L'usage d'un vasoconstricteur topique pendant 2 à 3 j pourrait atténuer l'épistaxis.

Iridocyclite post-traumatique

(Uvéite traumatique antérieure; iritis traumatique)

L'iridocyclite post-traumatique est une réaction inflammatoire de l'uvée et de l'iris se développant généralement 3 j après un traumatisme direct de l'œil.

Les symptômes de l'iridocyclite post-traumatique comprennent une lacrimation, une douleur lancinante et une rougeur oculaire, une photophobie ou une vision trouble. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, les symptômes et les données de l'examen à la lampe à fente, qui révèle généralement un effet Tyndall et un effet flare (due à une augmentation des protéines dans l'humeur aqueuse du fait de l'exsudat inflammatoire) et à la présence de GB dans la chambre antérieure. Le traitement peut impliquer un cycloplégique (habituellement la scopolamine 0,25% tid ou homatropine 5% tid). Les corticostéroïdes locaux (p. ex., acétate de prednisolone à 1% 4 à 8 fois/j) sont souvent utilisés pour raccourcir la durée des symptômes.

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