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Traumatisme spinal

Par James E. Wilberger, MD, Allegheny General Hospital, Pittsburgh;Drexel University College of Medicine ; Derrick A. Dupre, MD, Allegheny General Hospital

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Un traumatisme du rachis peut entraîner des lésions de la moelle épinière et/ou des vertèbres. Parfois, les nerfs rachidiens sont également atteints ( Sclérose latérale amyotrophique et autres maladies du motoneurone : Symptomatologie). L’anatomie de la colonne vertébrale est passée en revue dans un autre chapitre ( Causes toxiques des neuropathies).

Étiologie

Lésion de la moelle

Chaque année, on enregistre environ 11 000 traumatismes de la moelle épinière aux USA. Près de 48% des cas sont dus à un accident de la route et 23% résultent de chutes. Le pourcentage restant est attribué aux violences (14%), aux accidents de sport (9%) et aux accidents du travail. Environ 80% des patients sont des hommes.

Les lésions de la moelle épinière se produisent lorsqu'un impact physique direct lèse les vertèbres, les ligaments ou les disques de la colonne vertébrale, entraînant des ecchymoses, un écrasement ou une déchirure des tissus de la moelle épinière (p. ex., blessures par arme à feu ou coup de couteau). De telles lésions peuvent également produire des troubles vasculaires avec ischémie ou hématome (généralement extradural), qui aggravent les lésions. Toutes les formes de traumatisme peuvent entraîner un œdème de la moelle épinière, qui diminue ultérieurement le flux sanguin et l'oxygénation. Les lésions peuvent être dues à une sécrétion excessive de neurotransmetteurs par les cellules lésées, à une réponse immunitaire inflammatoire avec libération de cytokines, à une accumulation de radicaux libres et à l'apoptose.

Lésions vertébrales

Les fractures peuvent toucher le corps vertébral, la lame, les pédicules et les apophyses transverses, articulaires et épineuses. Les luxations touchent généralement les apophyses articulaires. Une subluxation comprend une rupture des ligaments sans lésion osseuse. Au niveau du cou, les fractures des éléments postérieurs et les luxations peuvent léser les artères vertébrales, entraînant un syndrome simulant un accident vasculaire cérébral.

Les lésions vertébrales sont dites instables quand elles altèrent l'intégrité des os et des ligaments permettant des mouvements qui pourraient comprimer la moelle épinière ou apports vasculaires et entraîner une importante aggravation des fonctions neurologiques ou des douleurs. Des tels mouvements des vertèbres peuvent survenir lors de simples changements de position du patient (p. ex., au cours du transport en ambulance, pendant le bilan initial). Les fractures stables résistent à ces mouvements.

Les lésions spécifiques varient généralement selon le mécanisme du traumatisme. Un traumatisme en flexion peut entraîner des fractures tassement du corps vertébral ou des fractures des apophyses épineuses. Une force de flexion plus importante peut entraîner une luxation bilatérale des apophyses articulaires ou bien, au niveau C1-C2, une fracture de l'odontoïde et/ou une subluxation atlantoaxiale-occipitale ou axoatloïdienne (atlanto-axoïdienne), ou une fracture et une luxation. Un traumatisme en rotation peut entraîner une luxation unilatérale des apophyses articulaires. Un traumatisme en extension entraîne le plus souvent une fracture de l'arc vertébral postérieur. Une compression peut entraîner un éclatement des corps vertébraux.

Lésion de la queue-de-cheval

L'extrémité inférieure de la moelle épinière (cône terminal) se situe habituellement au niveau de la vertèbre L1. En dessous de ce niveau, les nerfs rachidiens forment la queue-de-cheval. Les signes des traumatismes médullaires en dessous ce niveau peuvent imiter ceux d'une lésion de la moelle épinière, le syndrome du cône terminal, en particulier.

Effets de lésions de la moelle épinière en fonction de la localisation

Localisation de la lésion*

Effets possibles†

A ou au-dessus de C5

Paralysie respiratoire et tétraplégie

Entre C 5 et C 6

Paralysie des jambes, des poignets et des mains; abduction de l'épaule affaiblie et coude en flexion; perte des réflexes brachioradiaux

Entre C 6 et C 7

Paralysie des jambes, des poignets et des mains, mais mouvement de l'épaule et flexion du coude habituellement possibles; perte du réflexe bicipital

Entre C 7 et C 8

Paralysie des membres inférieurs et des mains

De C8 à T1

En cas de lésions transversales, syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis, anhidrose faciale), paralysie des jambes

Entre T11 et T12

Paralysie des muscles de la jambe au-dessus et en dessous du genou

De T12 à L1

Paralysie en dessous du genou

Queue-de-cheval

Parésie hypo-ou aréflexique des membres inférieurs, habituellement douleur et hyperesthésie au niveau de la distribution des racines nerveuses, et habituellement perte du contrôle sphinctérien de l'intestin et de la vessie

De S3 à S5 ou cône terminal en L1

Perte complète du contrôle sphinctérien intestinal et vésical

*Les abréviations se rapportent aux vertèbres; la moelle est plus courte que le rachis, donc en descendant le long du rachis, les niveaux médullaires et vertébraux sont de plus en plus décalés.

†Un priapisme, une diminution du tonus rectal et des anomalies des réflexes caudaux peuvent être observés en cas de traumatisme à tout niveau.

Symptomatologie

Le signe principal de la lésion de la moelle épinière est un niveau lésionnel avec une fonction neurologique intacte au-dessus de ce niveau et des fonctions absentes ou très diminuées en dessous. Les manifestations spécifiques dépendent du niveau exact (v. Effets de lésions de la moelle épinière en fonction de la localisation) et du caractère complet ou non de la lésion médullaire. Un priapisme peut survenir en phase aiguë d'un traumatisme médullaire.

La lésion vertébrale, comme toute autre fracture et luxation, est douloureuse, mais le patient distrait par d'autres lésions douloureuses (p. ex., fractures des os longs) ou dont le niveau de conscience est altéré pharmacologiquement ou du fait d'une blessure de la tête peut ne pas se plaindre de la douleur.

Lésion complète de la moelle

La section de la moelle induit une paralysie immédiate, complète et flasque (avec perte du tonus du sphincter anal), perte de toute sensibilité et de toute activité réflexe et dysfonction du système nerveux autonome en dessous du niveau de la lésion.

Une lésion cervicale haute (au niveau ou au-dessus de C5) touche les muscles qui contrôlent la respiration, entraînant une insuffisance respiratoire; une dépendance au respirateur peut survenir, en particulier en cas de lésion à ou au-dessus de C3. Un dysfonctionnement végétatif cervical peut provoquer une bradycardie et une hypotension, dénommées choc neurogénique; contrairement aux autres formes de choc, la peau reste chaude et sèche. Des troubles du rythme et une instabilité de la PA peuvent se développer. La pneumonie est une cause fréquente de décès en cas de lésion médullaire haute, en particulier chez le patient dépendant du ventilateur.

La paralysie flasque se transforme progressivement, en quelques heures ou jours, en paralysie spastique, avec vivacité des réflexes ostéotendineux normaux, secondaire à la perte de l'inhibition descendante. Ultérieurement, si la moelle lombosacrée est intacte, surviennent des spasmes musculaires en flexion et les réflexes tendineux profonds et végétatifs réapparaissent.

Lésion partielle de la moelle épinière

Une perte partielle de la motricité et de la sensibilité apparaît, permanente ou temporaire, selon l'étiologie. La perte motrice et sensitive peut être permanente ou temporaire en fonction de l’étiologie; la fonction peut être perdue brièvement du fait de la concussion ou plus durablement en cas de contusion ou de lacération. Parfois, un œdème rapide de la moelle peut cependant entraîner des troubles neurologiques complets rappelant une lésion médullaire complète. Appelé choc spinal (à ne pas confondre avec le choc spinal neurogénique), les symptômes disparaissent en un à quelques jours; un déficit résiduel est fréquent.

Les manifestations dépendent de la zone médullaire atteinte; plusieurs syndromes définis sont reconnus.

Le syndrome de Brown-Séquard résulte d'une hémisection de la moelle. Le patient présente une paralysie spastique homolatérale ainsi qu'une perte du sens de position sous la lésion avec une perte controlatérale de la sensibilité douloureuse et thermique.

Le syndrome de la moelle antérieure résulte d'une lésion directe de la partie antérieure de la moelle épinière ou de l'artère spinale antérieure. Le patient perd la motricité et la sensibilité douloureuse bilatéralement en dessous de la lésion. La fonction de la moelle postérieure (vibration, proprioception) est intacte.

Le syndrome centromédullaire apparaît habituellement en cas de canal spinal rétréci (congénital ou dégénératif) après un traumatisme en hyperextension. La fonction motrice des membres supérieurs est beaucoup plus touchée que celle des membres inférieurs. En cas de lésion des cordons postérieurs, la posture, la vibration et le tact superficiel sont altérés. En cas d'atteinte des voies spinothalamiques, la douleur, la température et, souvent, le tact superficiel et profond sont altérés. Une hémorragie médullaire après un traumatisme (hématomyélie) est habituellement limitée à la substance grise cervicale centrale et se traduit par des signes d'atteinte des motoneurones inférieurs (faiblesse et amaigrissement musculaire, fasciculations, diminution des réflexes ostéotendineux des membres supérieurs), habituellement irréversibles. La faiblesse motrice est souvent proximale et s'accompagne de troubles sélectifs des sensibilités algique et thermique.

Lésions de la queue-de-cheval

Une perte motrice et/ou de sensibilité, en général partielle, se produit au niveau distal des jambes. La sensibilité est habituellement diminuée dans la région périnéale (anesthésie en selle). Une dysfonction intestinale et vésicale, incontinence ou rétention, peut survenir. Les hommes présentent un dysfonctionnement érectile et les femmes une diminution de réponse sexuelle. Le tonus du sphincter anal est diminué, et les réflexes bulbocaverneux et anaux sont anormaux. Ces résultats peuvent être similaires à ceux du syndrome du cône terminal, une lésion de la moelle épinière.

Complications

Les séquelles dépendent de la gravité et du niveau de la lésion. La respiration peut être touchée quand la lésion se situe au niveau ou au-dessus du segment C5. Une mobilité réduite augmente le risque de thrombose, d'infection urinaire, de rétraction, d'atélectasie et de pneumonie, et d'escarres. Une spasticité invalidante peut se développer. Une dysréflexie végétative peut survenir en réponse à des stimuli comme une douleur ou une pression appliquée sur le corps. Une douleur neurogène chronique peut se manifester à type de brûlure ou de piqûre.

Diagnostic

  • Une vérification des lésions chez les patients à haut risque, même ceux asymptomatiques

  • TDM

Les lésions traumatiques de la moelle épinière ne sont pas toujours évidentes. Les lésions de la moelle épinière et du rachis doivent être évoquées en cas de lésion de la tête, de fractures du bassin, de lésion pénétrante de la région du rachis, d'accident de voiture, de tout traumatisme fermé grave, de chute d'une certaine hauteur ou de plongeon dans l'eau.

Des blessures doivent également être évoquées en cas de trouble de la conscience, de douleur localisée du rachis, de blessures douloureuses, ou de déficits neurologiques compatibles. La fonction motrice est évaluée sur tous les membres. Le test de sensibilité doit comprendre aussi bien le tact superficiel (fonction du cordon postérieur), que la sensibilité à la piqûre (voie spinothalamique antérieure) et le sens de position. L'identification du niveau sensitif est obtenue en examinant la sensibilité de la partie distale vers la partie proximale et en examinant les racines thoraciques au niveau du dos afin d'éviter le piège de la cape cervicale (le thorax au-dessus de la ligne mammelonnaire peut être innervé par des racines cervicales distales). Un priapisme est un signe de lésions médullaires. Le tonus rectal peut être diminué et les réflexes des membres inférieurs peuvent être exagérés ou diminués.

Quand une blessure de la moelle épinière est suspectée, le rachis doit être immédiatement immobilisé. Des rx sans préparation de toutes les régions traumatisées doivent être prises. Une TDM des régions qui apparaissent comme anormales sur les rx ainsi que des régions à risque de lésion en fonction des signes cliniques sera pratiquée. Cependant, la TDM est de plus en plus utilisée comme examen primaire d'imagerie en cas de traumatisme rachidien parce qu'elle a une meilleure précision diagnostique et, que dans de nombreux centres traumatologiques, elle peut être effectuée rapidement. L’IRM permet d’identifier le type et la localisation des lésions de la moelle; c’est l’examen d’imagerie le plus précis de la moelle épinière et d’autres tissus mous, mais elle peut ne pas être immédiatement disponible. Les manifestations cliniques peuvent être classées en utilisant l’échelle de l’ASIA (American Spinal Injury Association) L’échelle de handicap ou un instrument semblable (v. Échelle de handicap des lésions de la moelle épinière*).

Échelle de handicap des lésions de la moelle épinière*

Niveau

Trouble

A = Complet

Il n'y a pas de fonction motrice ou sensorielle, y compris au niveau des segments sacrés S4–S5.

B = Incomplet

Fonction sensorielle mais non motrice, préservée en dessous du niveau neurologique et comprend les segments sacrés S4–S5.

C = Incomplet

La fonction motrice est préservée en dessous du niveau neurologique et > 1/2 des muscles clés situés sous le niveau neurologique ont un grade musculaire < 3.

D = Incomplet

La fonction motrice est conservée en dessous du niveau neurologique et au moins 1/2 des muscles clés en dessous du niveau neurologique a un grade musculaire > 3.

E =Normal

Les fonctions motrices et sensitives sont intactes.

*Selon l'American Spinal Injury Association.

Pronostic

Les nerfs sectionnés ou dégénérés dans la moelle ne récupèrent pas et les atteintes fonctionnelles sont permanentes. Le tissu nerveux comprimé peut recouvrer sa fonctionnalité. La réapparition d'un mouvement ou d'une sensibilité dans la semaine qui suit le traumatisme annonce une bonne récupération. Un dysfonctionnement persistant après 6 mois risque d'être permanent.

Traitement

  • Immobilisation

  • Maintien de l'oxygénation et de la perfusion

  • Soins de support

  • Parfois, stabilisation chirurgicale

  • Parfois, méthylprednisolone pour les blessures fermées

  • Soins symptomatiques et rééducation à long terme

Soins immédiats

Un objectif important est d'éviter les lésions secondaires du rachis ou de la moelle épinière. En cas de lésion instable, une flexion ou extension du rachis peuvent contusionner ou sectionner la moelle. Ainsi, lorsque les victimes d'un accident sont déplacées, des manipulations impropres peuvent entraîner une paraplégie, une tétraplégie ou même la mort par lésion médullaire. En cas de risque de lésion médullaire, la colonne vertébrale doit être immédiatement immobilisée; le cou est maintenu droit manuellement (stabilisation en alignement) pendant l’intubation endotrachéale. Dès que possible, la colonne vertébrale est totalement immobilisée sur une planche, plate, rembourrée ou une surface similaire pour stabiliser la position sans pression excessive. Une minerve rigide doit être utilisée pour immobiliser le rachis cervical. Le patient qui souffre d'un traumatisme du rachis dorsal ou lombaire peut être transporté en décubitus ventral ou dorsal. Le patient qui souffre d'une lésion de la moelle cervicale qui pourrait mettre en danger la respiration doit être transporté en décubitus dorsal, en surveillant la perméabilité des voies respiratoires et en évitant la constriction du thorax. Le transfert vers un centre de traumatologie est souhaitable.

Les soins médicaux doivent avoir pour objectif d'éviter l'hypoxie et l'hypotension, qui peuvent ultérieurement endommager la moelle. Dans les lésions cervicales hautes, au-dessus de C 5, une intubation et une assistance respiratoire sont habituellement nécessaires.

De fortes doses de corticostéroïdes, commencées dans les 8 h après la lésion de la moelle épinière, peuvent améliorer le pronostic des lésions médullaires fermées, mais ceci n'a pas été parfaitement établi. De la méthylprednisolone 30 mg/kg IV en 1 h, suivi de 5,4 mg/kg/h pendant les 23 h suivantes est le protocole recommandé. Les lésions sont traitées par le repos, des antalgiques et des myorelaxants avec ou sans chirurgie jusqu'à disparition de l'œdème et de la douleur locale. Le traitement général supplémentaire du patient traumatisé est présenté ailleurs ( Prise en charge du patient traumatisé : Bilan et traitement).

Les lésions instables sont immobilisées jusqu’à ce que l’os et les tissus mous soient cicatrisés pour assurer un alignement adéquat; une chirurgie avec fusion fixation interne est parfois nécessaire. En cas de lésion incomplète de la moelle une amélioration neurologique significative après la décompression est possible. En revanche, en cas de lésions complètes, la récupération de fonctions neurologiques utiles en dessous du niveau de la lésion est peu probable. Ainsi, la chirurgie vise à stabiliser le rachis pour permettre une mobilisation précoce. Le meilleur moment pour intervenir chirurgicalement sur les lésions incomplètes est sujet à discussion. Une chirurgie précoce (p. ex., dans les 24 h) améliore le pronostic neurologique et permet une mobilisation et une kinésithérapie plus précoces. En cas de lésions complètes, la chirurgie est parfois effectuée dès les premiers jours, mais il n'est pas certain que cela soit nécessaire.

Les soins infirmiers comprennent la prévention des infections urinaires et pulmonaires et des escarres de décubitus, p. ex., grâce au changement de position du patient q 2 h (si nécessaire sur un cadre de Stryker). La prophylaxie des thromboses veineuses profondes est nécessaire. Un filtre de veine cave inférieure pourrait être envisagé chez les patients immobilisés.

Soins de longue durée

Les médicaments permettent de contrôler la spasticité chez certains patients. Des agents oraux tels que le baclofène 5 mg po tid (maximum 80 mg sur une période de 24 h) et la tizanidine 4 mg po tid (maximum 36 mg sur une période de 24 h) sont habituellement utilisés pour lutter contre la spasticité des lésions médullaires. Le baclofène, 50 à 100 μg 1 fois/j par voie intrathécale peut être utilisé si les médicaments po sont inefficaces.

La rééducation est nécessaire pour obtenir une récupération aussi complète que possible ( Rééducation pour d'autres troubles: Lésions de la moelle épinière). La rééducation, au mieux assurée par une approche d'équipe, combine des thérapies physiques, des activités de renforcement des compétences, et des conseils pour répondre aux besoins sociaux et émotionnels. L’équipe de rééducation est au mieux dirigée par un médecin ayant l’expérience de la rééducation (physiatre); elle comprend habituellement des infirmiers, des assistants sociaux, des diététiciens, des psychologues, des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes, des thérapeutes récréationnels et des conseillers professionnels ( Rééducation).

La kinésithérapie se concentre sur les exercices de musculation, des exercices d'élongation passive afin d'éviter les rétractions et sur l'utilisation appropriée des dispositifs auxiliaires tels que les minerves, le déambulateur ou le fauteuil roulant, qui peuvent être nécessaires pour améliorer la mobilité. On enseigne les stratégies pour contrôler la spasticité, la dysréflexie autonome et les douleurs neurogènes. L'ergothérapie se concentre sur le redéveloppement de l'activité motrice fine. Les programmes de prise en charge des troubles urinaires et intestinaux comprennent les techniques d'évacuation, qui peuvent nécessiter une cathétérisation urinaire intermittente. Un programme de défécation, impliquant la stimulation à temps donné par des laxatifs, est souvent nécessaire.

La réadaptation professionnelle consiste à évaluer à la fois les capacités motrices fines et globales, ainsi que les capacités cognitives, afin de déterminer la probabilité de retrouver un emploi intéressant. Le spécialiste de la rééducation professionnelle aide alors à identifier un lieu de travail et détermine quel équipement d'assistance et quelle modification du lieu de travail sont nécessaires. Les ludothérapeutes utilisent une approche semblable pour identifier et favoriser la participation à des loisirs, à des sports et à d'autres activités.

La prise en charge psychologique vise à combattre la dépersonnalisation et la dépression quasi inévitables qui résultent de la perte de contrôle du patient sur son corps. La prise en charge psychologique est fondamentale pour le succès de toutes les autres composantes de la rééducation qui doit être accompagnée d'efforts d'éducation et d'encouragements à la participation active de sa famille et de ses amis.

Des traitements visant à promouvoir la régénération nerveuse sont à l'étude. Ces traitements comprennent des injections de macrophages autologues incubés; l’administration épidurale de BA-210, un médicament expérimental qui pourrait être neuroprotecteur et stimulerait la croissance du nerf; et l’administration orale d'HP-184 pour le traitement des lésions chroniques de la moelle épinière. De plus, un des essais vise à déterminer le calendrier optimal de la chirurgie. La recherche sur les cellules-souches est encore très préliminaire; certaines études animales préliminaires ont montré des résultats prometteurs.

Lésion médullaire chez l'enfant

Bien que l'enfant de < 10 ans ait le taux le plus bas de lésions spinales, elles ne sont pas rares. Chez l'enfant de < 8 ans, les lésions cervicales se produisent le plus souvent au-dessus de C4; chez l'enfant de > 8 ans, les lésions au niveau de C5 à C8 sont plus fréquentes. La reconnaissance des lésions médullaires sans signe rx a une importance croissante (SCIWORA, spinal cord injury without evidence of radiologic abnormality). Ce type de traumatisme est observé presque exclusivement chez l'enfant et est dû à une traction spinale directe, à une commotion médullaire et à une lésion vasculaire.

Diagnostic

Une lésion médullaire doit être suspectée chez tout enfant victime d'un accident de voiture, d'une chute de 3 m ou d'un traumatisme par plongeon. SCIWORA est suspecté chez l'enfant qui a des symptômes même transitoires de dysfonction neurologique ou des douleurs lancinantes du dos ou des membres et un mécanisme de lésion compatible avec une lésion de la moelle épinière.

Traitement

Le traitement est similaire à celui utilisé chez l'adulte, avec immobilisation et maintien de la qualité de l'oxygénation, de la ventilation et de la circulation. Le traitement peut également comprendre une forte dose de corticostéroïdes (même dose que pour les adultes adaptée en fonction du poids). L'enfant qui présente des lésions médullaires importantes doit être transféré dans un centre de traumatologie pédiatrique dès que possible.

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