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Disruption aortique (traumatique)

Par Thomas G. Weiser, MD, MPH, Assistant Professor, Department of Surgery, Section of Trauma & Critical Care, Stanford University School of Medicine

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L'aorte peut se rompre complètement ou incomplètement après un traumatisme contondant ou pénétrant du thorax. Les signes peuvent comprendre des pouls ou des PA asymétriques, une diminution du flux sanguin vers les membres inférieurs, et un souffle systolique précordial. Le diagnostic est souvent suspecté en fonction du mécanisme de la lésion et/ou des signes à la rx thorax, et il est confirmé par une TDM, une échographie ou une aortographie. Le traitement est la chirurgie ouverte ou la pose d'un stent.

Étiologie

En cas de traumatisme contondant, le mécanisme habituel est une blessure grave par décélération; les patients ont souvent de multiples fractures de côtes, des fractures de la 1ère et/ou de la 2e côte ou d'autres manifestations de traumatisme thoracique grave.

En cas de traumatisme pénétrant, la plaie traverse habituellement le médiastin (p. ex., en entrant entre les mamelons ou les omoplates).

Physiopathologie

Une rupture complète entraîne une mort rapide par exsanguination. La rupture partielle avec rupture contenue tend à se produire près du ligament artériel ( La plupart des ruptures partielles de l'aorte se produisent près du ligament artériel.) avec un flux sanguin maintenu, habituellement par une couche adventicielle intacte. Cependant, les ruptures partielles peuvent également causer des hématomes médiastinaux limités.

La plupart des ruptures partielles de l'aorte se produisent près du ligament artériel.

Symptomatologie

Généralement, les patients ont une douleur thoracique

Les signes peuvent comprendre des déficits des pouls du membre supérieur, un souffle systolique rapeux au niveau précordium ou de l'espace interscapulaire postérieur, un enrouement, et des signes d'une diminution des flux sanguins au niveau des membres inférieurs, dont une diminution de la force du pouls ou de la PA au niveau des membres inférieurs par rapport aux membres supérieures.

Diagnostic

  • Imagerie aortique

Le diagnostic doit être suspecté chez les patients qui ont des signes ou un mécanisme évocateurs. Une rx thorax est pratiquée.

Les signes évocateurs à la rx thorax sont les suivants:

  • Élargissement du médiastin (haute sensibilité, sauf chez les patients âgés)

  • fracture de 1ère ou 2e côte

  • Oblitération du bouton aortique

  • Déviation de la trachée ou de l'œsophage (et donc aussi de toute sonde nasogastrique) vers la droite

  • Dépression de la bronche souche gauche

  • Coiffe pleurale ou apicale

  • Hémothorax, pneumothorax, ou contusion pulmonaire

Cependant, certains de ces signes évocateurs à la rx thorax peuvent ne pas être immédiatement présents. En outre, aucun signe ou association de signes n'est suffisamment sensible ou spécifique; ainsi, de nombreux experts recommandent une imagerie aortique en cas de blessure grave par décélération, même en l'absence de signes évocateurs à l'examen ou sur la rx thorax.

L'examen d'imagerie aortique de choix varie selon l'établissement. Les examens qui sont raisonnablement fiables comprennent les suivants:

  • Angio-TDM: immédiatement disponible (dans la plupart des centres de traumatologie) et rapide.

  • Aortographie: considérée comme l'examen le plus précis mais est invasive (provoquant un taux de complications plus élevé) et prend plus de temps à effectuer (habituellement de 1 à 2 h).

  • L'échocardiographie transœsophagienne: rapide (généralement < 30 min), a un faible taux de complications, peut détecter certaines lésions associées (p. ex., des vaisseaux innominés) qui peuvent être manqués par la TDM, et, parce que c'est un test au lit du malade, il peut être utilisé chez les patients instables. Cependant, sa précision est dépendante de l'opérateur, et elle n'est pas toujours disponible.

Si les patients ne sont pas suffisamment stables pour subir une des imageries disponibles et si la cause du choc est suspectée être une destructuration aortique traumatique, une intervention chirurgicale immédiate est indiquée.

Traitement

  • Contrôle de la PA

  • Réparation chirurgicale ou pose d'un stent

La réanimation liquidienne est indiquée, mais la thérapie de contrôle des impulsions (diminution de la fréquence cardiaque et de la PA, généralement par un β-bloqueur) doit être débutée une fois que les autres sources d'hémorragie auront été exclues. Les objectifs sont une fréquence cardiaque ≤ 90 battements/min et une pression artérielle systolique ≤ 120 mmHg; et les patients ne doivent pas effectuer de manœuvre de Valsalva. Des mesures doivent être prises pour éviter la toux et les vomissements si les patients nécessitent une intubation endotrachéale (p. ex., prétraitement par 1 mg/kg de lidocaïne IV) ou intubation nasogastrique (p. ex., en évitant toute résistance au passage du tube).

Le traitement radical est traditionnellement la réparation opératoire immédiate, mais l'expérience récente suggère que la pose d'un stent endovasculaire est à présent le traitement de choix. La réparation chirurgicale peut être retardée pendant l'évaluation et le traitement d'autres blessures potentiellement mortelles.

Points clés

  • Une rupture partielle de l'aorte doit être envisagée chez les patients qui ont une lésion thoracique causée par une décélération sévère.

  • Les anomalies de la rx thorax sont fréquentes, mais peuvent être absentes et sont souvent non spécifiques; de meilleures imagerie de l'aorte comprennent l'angio-TDM, l'aortographie et l'échographie transœsophagienne.

  • Contrôler la fréquence cardiaque et la PA (généralement avec un β-bloqueur) et placer un stent endovasculaire ou effectuer une réparation chirurgicale.

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