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Pneumothorax (traumatique)

Par Thomas G. Weiser, MD, MPH, Associate Professor, Department of Surgery, Section of Trauma & Critical Care, Stanford University School of Medicine

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Le pneumothorax traumatique correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale suite à un traumatisme et provoquant un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Les symptômes comprennent des douleurs thoraciques liés à la blessure causale et parfois une dyspnée. Le diagnostic repose sur la rx thorax. Le traitement est habituellement la thoracostomie.

Les pneumothorax spontané est discuté ailleurs ( Pneumothorax).

Le pneumothorax peut être provoqué par un traumatisme contondant ou pénétrant; de nombreux patients ont aussi un hémothorax (hémopneumothorax). Chez les patients qui présentent des plaies pénétrantes qui traversent le médiastin (p. ex., des blessures médiales par rapport aux mamelons ou aux omoplates), ou qui ont un traumatisme contondant grave, le pneumothorax peut être causé par une lésion de l'arbre trachéo-bronchique. L'air provenant du pneumothorax peut pénétrer les tissus mous du thorax et/ou du cou (emphysème sous-cutané), ou du médiastin (pneumomédiastin).

Un pneumothorax unilatéral simple, même lorsqu'il est important, est bien toléré par la plupart des patients, sauf en cas de maladie pulmonaire sous-jacente significative. Cependant, le pneumothorax compressif ( Pneumothorax (tensionnel)) peut provoquer une hypotension grave, et le pneumothorax ouvert ( Pneumothorax (ouvert)) peut compromettre la ventilation.

Symptomatologie

Les patients présentent souvent une douleur thoracique de type pleural, une dyspnée, une tachypnée et une tachycardie.

Les murmures vésiculaires peuvent être diminués et l'hémithorax affecté hypersonore à la percussion, principalement dans le cas des pneumothorax plus importants. Cependant, les signes ne sont pas toujours présents et peuvent être difficiles à détecter dans un environnement de réanimation bruyant. L'emphysème sous-cutané provoque des craquements ou des crépitations à la palpation; les signes peuvent être localisés à une petite zone ou être présents sur une grande partie de la paroi thoracique et/ou se prolonger vers le cou; une atteinte étendue évoque une lésion de l'arbre trachéo-bronchique. L'air dans le médiastin peut produire un crissement caractéristique synchrone du rythme cardiaque (signe de Hamman), mais ce signe n'est pas toujours présent et est également parfois causé par une lésion de l'œsophage.

Diagnostic

  • Rx thorax

Le diagnostic est habituellement fait par la rx thorax. L'échographie (au lit du malade pendant la réanimation initiale) et la TDM sont plus sensibles pour les petits pneumothorax que la rx thorax.

La taille du pneumothorax, exprimée comme le pourcentage de l'hémithorax qui est vacant, peut être estimée par les signes de la rx ( Pneumothorax : Diagnostic). La taille numériquement définie est précieuse, surtout pour quantifier la progression et la résolution plutôt que pour déterminer le pronostic.

Traitement

  • Habituellement, drainage pleural par tube de thoracostomie

Le traitement de la plupart des pneumothorax consiste dans l'insertion d'un tube de thoracostomie (p. ex., 28 Fr) dans le 5e ou le 6e espace intercostal en avant de la ligne médiane axillaire.

Les patients qui ont de petits pneumothorax et aucun symptôme respiratoire peuvent être simplement surveillés par des rx thorax en série jusqu'à la ré-expansion du poumon. Sinon, il est possible de placer un petit drain en tire-bouchon. Cependant, une thoracostomie doit être effectuée chez les patients qui subissent une anesthésie générale, une ventilation à pression positive, et/ou un transport aérien, parce que ces interventions peuvent transformer un pneumothorax petit et simple (non compliqué) en pneumothorax compressif.

Si une fuite d'air importante persiste après la thoracostomie, une lésion de l'arbre trachéo-bronchique doit être suspectée et une bronchoscopie ou une consultation chirurgicale immédiate dovent être organisées.

Points clés

  • Les signes cliniques peuvent être subtils ou normaux, en particulier si le pneumothorax est peu important.

  • Bien que la TDM et l'échographie soient plus sensibles, la rx thorax est généralement considérée comme suffisante pour le diagnostic.

  • La thoracostomie est indiquée si un pneumothorax provoque des symptômes respiratoires ou s'il est modéré ou important ou si un transport aérien, une ventilation à pression positive, ou une anesthésie générale sont nécessaires.

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