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Tamponnade cardiaque

Par Thomas G. Weiser, MD, MPH, Assistant Professor, Department of Surgery, Section of Trauma & Critical Care, Stanford University School of Medicine

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La tamponnade cardiaque représente l'accumulation de sang dans le sac péricardique avec un volume et une pression suffisants pour perturber le remplissage cardiaque. Généralement, les patients ont une hypotension, des battements cardiaques étouffés, et des veines du cou distendues. Le diagnostic est clinique et souvent par au lit du malade. Le traitement consiste en une péricardiocentèse ou péricardiotomie effectuée en urgence.

Le liquide contenu dans le sac péricardique peut diminuer le remplissage des cavités cardiaques, aboutissant à un bas débit cardiaque avec parfois état de choc et décès. Si le liquide s'accumule lentement (p. ex., en raison d'une inflammation chronique), le péricarde peut s'étirer pour accueillir jusqu'à 1 à 1,5 L de liquide avant que le débit cardiaque ne soit compromis. Cependant, avec l'accumulation rapide de liquide, comme cela se produit dans les hémorragies traumatiques, une dose aussi minime que 150 mL peut provoquer une tamponnade.

Dans un traumatisme, la cause est plus souvent un traumatisme pénétrant que contondant. La blessure est souvent interne par rapport aux mamelons (pour les blessures antérieures) ou aux omoplates (pour les blessures postérieures). La tamponnade due à un traumatisme contondant implique une rupture de la cavité cardiaque, qui est généralement mortelle avant que les patients ne puissent être traités.

Symptomatologie

Classiquement, les patients ont une triade de Beck, qui se compose des éléments suivants:

  • Hypotension

  • Bruits du cœur assourdis

  • Augmentation de la pression veineuse (p. ex., distension des veines du cou)

Cependant, une hypotension peut avoir de multiples causes potentielles chez les patients traumatisés, des bruits du cœur assourdis peuvent être difficiles à évaluer pendant la réanimation bruyante d'un traumatisme, et la distension des veines du cou peut être absente en raison d'une hypovolémie. Un pouls paradoxal ( Examen cardiovasculaire : Pouls paradoxal), une diminution de la pression artérielle systolique pendant l'inspiration de > 10 mmHg, est également évocatrice, mais à nouveau difficile à évaluer dans un environnement bruyant.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Souvent échocardiographie au lit du malade

Le diagnostic peut être difficile. La triade de Beck est considérée comme diagnostique mais peut ne pas être présente ou facile à reconnaître. En outre, un pneumothorax compressif ( Pneumothorax (tensionnel)) doit aussi être envisagé chez les patients souffrant d'hypotension et de distension des veines du cou, bien que cette maladie provoque généralement une nette diminution des bruits respiratoires et une hypersonorité de l'hémithorax affecté. L'échocardiographie transthoracique au lit du malade peut être diagnostique et pratiquée au cours de l'évaluation et de la réanimation initiale, mais peut être faussement négative. Le diagnostic est parfois suggéré par l'absence inexpliquée de réponse à la réanimation volémique.

Traitement

  • Péricardiocentèse

  • Parfois péricardiotomie ou création d'une fenêtre péricardique

La péricardiocentèse sous-xyphoïdienne est effectuée chez les patients instables quand une tamponnade cardiaque est suspectée. Une surveillance électrocardiographique de l'insertion de l'aiguille à la recherche d'une élévation du segment ST (indiquant un contact avec l'épicarde et la nécessité de retirer l'aiguille) est effectuée si possible. La péricardiocentèse est une mesure temporaire. Le prélèvement d'une quantité aussi petite que 10 mL de sang peut normaliser la PA. Cependant, la non aspiration du sang n'exclut pas le diagnostic; le sang frais dans le péricarde est souvent coagulé. La thoracotomie avec péricardiotomie ou établissement d'une fenêtre péricardique sous xyphoïdienne sont des traitements plus radicaux, qui sont indiqués chez les patients dont le diagnostic est confirmé ou fortement suspecté. Si un personnel adéquatement formé est disponible et si le patient est instable et ne répond pas à d'autres mesures de réanimation, l'une de ces procédures peut être effectuée au lit du malade en urgence. Dans le cas contraire, la procédure est effectuée en salle d'opération le plus tôt possible.

Points clés

  • La tamponnade cardiaque est le plus souvent causée par une plaie pénétrante médiale par rapport aux mamelons (pour les lésions antérieures) ou aux omoplates (pour les lésions postérieures).

  • La triade de bruits cardiaques assourdis, hypotension, et distension des veines du cou fait le diagnostic, mais n'est pas toujours présente; en son absence, une échocardiographie au lit du malade doit être effectuée si le diagnostic est suspecté.

  • La péricardiocentèse sous xyphoïdienne est une mesure de temporisation qui peut être faussement négative; une fenêtre péricardique ou une péricardiotomie sont plus définitives.