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Syndrome sérotoninergique

Par John Lissoway, MD, University of New Mexico;Presbyterian Hospital ; Eric A. Weiss, MD, Stanford University School of Medicine;Stanford University Wilderness and Environmental Fellowship

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Le syndrome sérotoninergique est une pathologie pouvant mettre en jeu le pronostic vital et résultant d'une activité sérotoninergique du SNC augmentée, habituellement due aux médicaments du même type. Les symptômes peuvent comprendre des modifications de l'état mental, une hyperthermie et une hyperactivité végétative et neuromusculaire. Le diagnostic est clinique. Le traitement est un traitement de support.

Le syndrome sérotoninergique peut être observé avec la prise de médicaments à but thérapeutique ou autolytique, ou, le plus souvent, du fait d'interactions médicamenteuses involontaires lorsque 2 médicaments sérotoninergiques sont utilisés ( Médicaments qui peuvent provoquer un syndrome sérotoninergique). Il peut se produire dans chaque classe d'âge.

Les complications du syndrome sérotoninergique grave peuvent comprendre une acidose métabolique, une rhabdomyolyse, des convulsions, une lésion rénale aiguë et une coagulation intravasculaire disséminée. Les causes comprennent probablement une hyperthermie sévère et une activité musculaire excessive.

Médicaments qui peuvent provoquer un syndrome sérotoninergique

Classe

Médicaments

Antidépresseurs: inhibiteurs de la monoamine-oxydase

Isocarboxazide

Linézolide

Phénelzine

Tranylcypromine

Antidépresseurs: inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline

Bupropion

Néfazodone

Trazodone

Venlafaxine

Antidépresseurs: inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Citalopram

Escitalopram

Fluoxétine

Fluvoxamine

Paroxétine

Sertraline

Antidépresseurs: antidépresseurs tricycliques

Amitriptyline

Amoxapine

Désipramine

Doxépine

Imipramine

Maprotiline

Nortriptyline

Protriptyline

Trimipramine

Stimulants du SNC

Amphétamine

Cocaïne

Diéthylpropion

Méthamphétamine

3,4-Méthylène-dioxyamphétamine (MDA)

3,4-Méthylène-dioxyméthamphétamine (MDMA ou ecstasy)

Méthylphénidate

Phentermine

Sibutramine

Hallucinogènes

Diéthylamide de l'acide lysergique (LSD)

5-méthoxy-diisopropyltryptamine

Herbes

Noix muscade

Panax (asiatique ou américain) ginseng

Millepertuis

Syrian rue (Peganum harmala)

Agonistes de la 5-hydroxytryptamine (5-HT1) (triptans)

Almotriptan

Életriptan

Frovatriptan

Naratriptan

Rizatriptan

Sumatriptan

Zolmitriptan

Opiacés

Buprénorphine

Fentanyl

Hydrocodone

Mépéridine

Oxycodone

Pentazocine

Péthidine

Tramadol

Autres

Buspirone

Chlorphéniramine

Dextrométhorphane

Granisétron

5-Hydroxytryptophane

Lévodopa

Linézolide

Lithium

Métoclopramide

Olanzapine

Ondansétron

Rispéridone

Ritonavir

Tryptophane

Valproate

Symptomatologie

Dans la plupart des cas, le syndrome sérotoninergique se manifeste dans les 24 h, et se produit le plus souvent dans les 6 h qui suivent un changement de posologie ou l'initiation d'un médicament. Les manifestations peuvent varier considérablement en gravité. Elles peuvent être regroupées dans les catégories suivantes:

  • Altérations de l'état mental: anxiété, agitation et nervosité, hypervigilance, syndrome confusionnel

  • Hyperactivité du système neurovégétatif: tachycardie, HTA, hyperthermie, transpiration, frissons, vomissements, diarrhée

  • Hyperactivité neuromusculaire: tremblements, hypertonie ou rigidité musculaires, myoclonie, hyperréflexie, clonus (notamment clonus oculaire), réponse en extension du réflexe cutané plantaire

L'hyperactivité neuromusculaire peut être plus importante au niveau des membres inférieurs qu'au niveau des membres supérieurs.

Les symptômes disparaissent habituellement en 24 h, mais ils peuvent perdurer plus longtemps après la prise de médicaments qui ont une longue demi-vie ou des métabolites actifs (p. ex., inhibiteurs de la monoamine oxydase, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).

Diagnostic

  • Critères cliniques

Le diagnostic est clinique. Plusieurs critères explicites ont été proposés.

Les critères de Hunter sont actuellement préférés du fait de leur facilité d'utilisation et d'une précision élevée (presque 85% de sensibilité et > 95% de spécificité par rapport au diagnostic par un toxicologue). Selon ces critères, le patient doit avoir reçu un médicament sérotoninergique et présenter l'un des signes suivants:

  • Hypertonie musculaire

  • Clonus spontané

  • Tremblement plus hyperréflexie

  • Clonus oculaire ou inductible, plus agitation ou transpiration ou température > 38° C

Les infections systémiques, les syndromes de sevrage de drogue ou d'alcool, et la toxicité provoquée par les médicaments sympathomimétiques ou anticholinergiques doivent également être envisagés dans le diagnostic différentiel. La distinction entre syndrome sérotoninergique et syndrome malin des neuroleptiques ( Syndrome malin des neuroleptiques) peut être difficile parce que les symptômes (p. ex., rigidité musculaire, hyperthermie, hyperactivité neurovégétative, altération de l'état mental) se recouvrent. Les indices orientant vers un syndrome sérotoninergique comprennent la prise de médicaments sérotoninergiques, l'apparition rapide (p. ex., dans les 24 h), et l'hyperréflexie, contrairement aux réponses réflexes souvent diminuées dans le syndrome malin des neuroleptiques.

Il n'y a pas de test de confirmation diagnostique, mais les patients doivent bénéficier de tests pour exclure d'autres pathologies (p. ex., l'analyse du LCR à la recherche d'une infection du SNC, recherche urinaire de drogues). Certains tests (p. ex., ionogramme sanguin, numération des plaquettes, évaluation de la fonction rénale, CK, tests de coagulation, recherche de myoglobine urinaire) peuvent être nécessaires pour identifier des complications en cas de syndrome sérotoninergique sévère.

Traitement

  • Mesures de support

  • Parfois, cyproheptadine

Lorsque le syndrome sérotoninergique est reconnu et traité rapidement, le pronostic est généralement favorable.

Il faut interrompre l'administration de toute drogue sérotoninergique. Les symptômes légers sont souvent soulagés par une sédation en utilisant une benzodiazépine, et régressent sous 24 à 72 h. Si les symptômes se résolvent plus rapidement, les patients doivent être surveillés pendant au moins plusieurs heures. Cependant, la plupart exigeront une hospitalisation pour des examens, traitements et une surveillance complémentaires.

Dans les graves cas, l'hospitalisation en USI est nécessaire. L'hyperthermie est traitée par refroidissement ( Coup de chaleur : Traitement). La curarisation (blocage neuromusculaire) associé à une sédation appropriée, ainsi que d'autres mesures de support peuvent être nécessaires. Le traitement médicamenteux de la dysautonomie (p. ex., HTA, tachycardie) doit être basé sur des médicaments à demi-vie d'action courte (p. ex., nitroprussiate, esmolol) parce que la situation hémodynamique induite par la dysautonomie peut changer rapidement.

Si les symptômes persistent malgré les mesures de support, la cyproheptadine (un antagoniste de la sérotonine) peut être administrée oralement ou, après broyage, via une sonde nasogastrique (12 mg, puis 2 mg q 2 h jusqu'à ce qu'un effet apparaisse). La chlorpromazine et l'olanzapine peuvent être efficaces, mais elles ne sont pas systématiquement utilisées car des effets indésirables sont possibles. Contrairement à l'hyperthermie maligne ou au syndrome malin des neuroleptiques, le dantrolène ne doit pas être utilisé.

La consultation d'un toxicologue est encouragée et peut être obtenue en appelant l'United States Poison Control Network (réseau antipoison des USA) (1-800-222-1222) ou en accédant à la liste OMS des centres antipoison internationaux (http://www.who.int/gho/phe/chemical_safety/poisons_centres/en/index.html).

Points clés

  • Les médicaments qui augmentent l'activité sérotoninergique peuvent induire une hyperthermie et une hyperactivité neuromusculaire, avec des complications d'acidose métabolique, une rhabdomyolyse, des convulsions, une insuffisance rénale aiguë, et une coagulation intravasculaire disséminée.

  • Le diagnostic est probable en cas de prise d'un médicament sérotoninergique et d'hypertonie musculaire, de clonus spontané, de tremblements associés à une hyperréflexie, ou d'association d'un clonus oculaire ou inductible, plus soit une agitation, une diaphorèse, ou une température > 38 °C.

  • Le syndrome sérotoninergique peut souvent être différencié du syndrome malin des neuroleptiques car il est lié à l'utilisation de médicaments sérotoninergiques et par l'apparition rapide de cet effet (p. ex., dans les 24 h de la prise de son déclencheur pharmacologique), et une hyperréflexie.

  • Arrêter tous les médicaments sérotoninergiques et administrer une benzodiazépine.

  • Traiter les complications agressivement et envisager la cyproheptadine.

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