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Chutes chez la personne âgée

Par Laurence Z. Rubenstein, MD, MPH, University of Oklahoma College of Medicine

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Une chute est définie comme tout événement où une personne se retrouve involontairement au sol ou sur tout autre niveau inférieur; parfois une partie du corps frappe contre un objet qui interrompt la chute. Typiquement, des événements provoqués par les troubles aigus (p. ex., accident vasculaire cérébral, convulsions) ou secondaires à des facteurs environnementaux majeurs (p. ex., être frappé par un objet en mouvement) ne sont pas considérés comme des chutes.

Chaque année, 30 à 40% des personnes âgées vivant à domicile chutent; 50% des résidents en centre de long séjour. Aux USA, les chutes sont la cause principale de mortalité accidentelle et le 7 th principale cause de décès chez les sujets 65; 75% des morts provoquées par les chutes surviennent chez les 12,5% de la population qui ont 65 ans. En 2000, les coûts médicaux directs étaient estimés à $ 0,2 milliards ($ 179 millions) pour les chutes mortelles et $ 19 milliards pour les chutes ayant entraîné des blessures non fatales. En 2020, les coûts pourraient atteindre $ 44 milliards.

Les chutes mettent en péril l'indépendance des personnes âgées et provoquent une cascade de conséquences individuelles et socio-économiques. Cependant, les médecins souvent ne sont pas informés des chutes par des patients qui peuvent ne pas présenter de blessure évidente parce que l'anamnèse et l'examen clinique systématiques ne comprennent classiquement pas d'évaluation spécifique des chutes. De nombreuses personnes âgées sont réticentes à signaler une chute parce qu'ils attribuent la chute au processus de vieillissement ou parce qu'elles craignent d'être subséquemment restreintes dans leurs activités ou institutionnalisées.

Étiologie

Le meilleur prédicteur de chute est un antécédent de chute. Cependant, les chutes chez les personnes âgées reconnaissent rarement un seul facteur de risque ou une seule cause. Une chute est habituellement provoquée par une interaction complexe entre de multiples facteurs:

  • Facteurs intrinsèques (déclin de la fonction lié à l'âge, pathologies, effets indésirables des médicaments)

  • Facteurs extrinsèques (risques environmentaux)

  • Facteurs situationnels (liés à l'activité qui est pratiquée p. ex., se précipiter dans la salle de bain)

Facteurs intrinsèques

Les modifications liées au vieillissement peuvent altérer les systèmes impliqués dans le maintien de l'équilibre et la stabilité (p. ex., en position debout ou assise ou lors de la marche). L'acuité visuelle, la sensibilité au contraste, la perception de la profondeur et l'adaptation à l'obscurité déclinent. Les modifications des patterns d'activation musculaire et de leur capacité à générer une puissance musculaire et une vitesse suffisante peuvent altérer l'aptitude à maintenir ou à rétablir l'équilibre en réponse à des perturbations (p. ex., fouler une surface inégale, être heurté).

Pathologies chroniques et aiguës (v. Troubles qui contribuent au risque de chutes) et utilisation de médicaments (v. Quelques médicaments qui contribuent au risque de chute) sont des facteurs de risque majeurs de chutes. Le risque de chutes augmente avec le nombre de médicaments consommés. Les psychotropes sont les médicaments le plus souvent rapportés comme augmentant le risque de chutes et de blessures liées aux chutes.

Facteurs extrinsèques

Les facteurs environnementaux peuvent augmenter le risque de chutes de façon indépendante ou, plus souvent, en interagissant avec des facteurs intrinsèques. Le risque est plus élevé lorsque l’environnement exige un plus grand contrôle postural et de la mobilité (p. ex., lorsqu'on marche sur une surface glissante) et quand l'environnement est inhabituel (p. ex., quand on déménage dans un nouveau lieu de vie).

Facteurs situationnels

Certaines activités ou choix peuvent augmenter le risque de chutes et de blessures liées à une chute. Des exemples sont la marche tout en parlant ou en étant distrait par une double-tâche ou une multitâche qui diminue l'attention à un risque lié à l'environnement (p. ex., un trottoir ou une marche), se précipiter dans la salle de bain (en particulier la nuit lorsqu’on n’est pas tout à fait réveillé ou quand l’éclairage n’est pas suffisant), ou se précipiter pour répondre au téléphone.

Complications

Tomber, en particulier à plusieurs reprises, augmente le risque de blessures, d'hospitalisations et de décès, particulièrement chez les personnes âgées fragiles ayant des comorbidités et une dépendance pour les activités de la vie quotidienne. Les complications à long terme peuvent comprendre un déclin fonctionnel, une peur de tomber et une institutionnalisation en centre de long séjour; les chutes contribueraient à 40% des admissions en centres de long séjour.

Plus de 50% des chutes chez les personnes âgées sont responsables d’une blessure. Bien que la plupart des blessures ne soient pas sérieuses (p. ex., contusions, abrasions), les blessures liées aux chutes sont la cause d’environ 5% des hospitalisations chez les plus de 65 ans. Environ 5% des chutes entraînent des fractures de l’humérus, du poignet ou du bassin. Environ 2% des chutes entraînent une fracture de hanche. D'autres blessures graves (p. ex., traumatismes crâniens et blessures internes, lacérations) compliquent environ 10% des chutes. Certaines blessures liées aux chutes sont fatales. Environ 5% des personnes âgées qui souffrent de fractures de hanche meurent au cours de l’hospitalisation; la mortalité globale au cours des 12 mois suivant une fracture de la hanche est comprise entre 18 et 33%.

Environ la moitié des personnes âgées qui tombent ne peut se relever sans aide. Rester au sol > 2 h après une chute augmente le risque de déshydratation, d'escarres de décubitus, de rhabdomyolyse, d'hypothermie et de pneumonie.

Fonction et qualité de vie peuvent se détériorer considérablement après une chute; au moins 50% des personnes âgées qui étaient indépendantes pour leurs déplacements avant de se fracturer une hanche ne retrouvent pas leur niveau de mobilité antérieur. Après une chute, les personnes âgées peuvent craindre de retomber, ainsi la mobilité est parfois réduite du fait que la confiance est perdue. Certaines personnes peuvent même restreindre certaines activités (p. ex., achats, nettoyage) du fait de cette peur. La diminution de l'activité peut augmenter la raideur articulaire et la faiblesse, réduisant encore la mobilité.

Troubles qui contribuent au risque de chutes

Trouble fonctionnel

Trouble

Régulation de la PA

Anémie

Troubles du rythme

Hypersensibilité sino-carotidienne cardioinhibitrice

BPCO

Déshydratation

Infections (p. ex., pneumonie, sepsis)

Troubles métaboliques (p. ex., troubles thyroïdiens, hypoglycémie, hyperglycémie avec déshydratation hyperosmolaire)

Syncope mictionnelle

Hypotension orthostatique

Hypotension postprandiale

Valvulopathies

Pathologie du système nerveux central

Syndrome confusionnel

Démence

Marche

Arthrose

Déformations du pied

Faiblesse musculaire

Fonction posturale et neuromotrice

Dégénérescence cérébelleuse

Myélopathie (p. ex., due à rétrécissement du canal médullaire cervical ou lombaire)

Maladie de Parkinson

Neuropathie périphérique

Accident vasculaire cérébral

Insuffisance vertébro-basilaire

Proprioception

Neuropathie périphérique (p. ex., due à un diabète sucré)

Carence en vitamine B12

Fonction ORL

Labyrinthite aiguë

Vertiges positionnels paroxystiques bénins

Perte auditive

Maladie de Ménière

Vision

Cataracte

Glaucome

Dégénérescence maculaire (liée à l'âge)

Quelques médicaments qui contribuent au risque de chute

Médicaments

Mécanisme

Aminosides

Lésions vestibulaires directes

Antalgiques (en particulier opiacés)

Réduction de l'attention ou ralentissement des processus centraux

Anti-arythmiques

Diminution de la perfusion cérébrale

Antihypertenseurs (particulièrement vasodilatateurs)

Diminution de la perfusion cérébrale

Antipsychotiques

Syndromes extrapyramidaux, autres effets antiadrénergiques

Diurétiques (en particulier lorsque les patients sont déshydratés)

Diminution de la perfusion cérébrale

Diurétiques de l'anse (à fortes doses)

Lésions vestibulaires directes

Médicaments psychotropes (en particulier antidépresseurs, antipsychotiques et benzodiazépines)

Réduction de l'attention ou ralentissement des processus centraux

Grille d'évaluation pour repérer les facteurs de risque de chute liés au domicile

Localisation

dangers

Correction

Justification

Logement

Éclairage

Trop sombre

Fournir un éclairage suffisant dans toutes les zones

Améliore l'acuité visuelle et la perception des contrastes

Trop direct, créant un éblouissement

Réduire l'éblouissement en distribuant uniformément la lumière, par un éclairage indirect ou des nuances diaphanes

Améliore l'acuité visuelle et la perception des contrastes

Interrupteurs d'éclairage inaccessibles

Fournir des veilleuses ou des lampes qui s'allument au simple effleurement

Installer des interrupteurs qui sont immédiatement accessibles en entrant dans une salle ou des capteurs de mouvement qui activent les lumières

Réduit le risque de trébucher ou de se cogner dans un obstacle dans une salle sombre

Tapis, paillassons, linoléum

Déchiré

Réparer ou remplacer les tapis déchirés

Réduit le risque de trébucher et de glisser, en particulier pour les sujets qui ont des difficultés pour marcher

Glissant

Fournir des tapis à dos antidérapant

Risque réduit de glissement

Bords enroulés

Clouer ou fixer par du ruban adhésif les tapis ou le linoléum pour éviter qu'ils ne s'enroulent

Remplacer les tapis ou le linoléum

Risque réduit de trébucher

Chaises, tables, autres meubles

Instable

Fournir des meubles suffisamment stables pour supporter le poids d'une personne qui se penche sur le bord d'une table, des accoudoirs ou le dossier d'un siège

Ne pas utiliser des sièges qui ont des roues ou qui pivotent

Réparer les pieds qui sont mal fixés

Augmente les appuis pour les sujets ayant des troubles de l'équilibre et un besoin d'aide pour les transferts

Sièges sans accoudoirs

Fournir des chaises avec accoudoirs qui s'étendent assez vers l'avant pour constituer un levier pour se lever ou s'asseoir

Aide les sujets qui présentent une faiblesse musculaire proximale et un besoin d'aide pour les transferts

Espaces de déambulation obstrués

Organiser les meubles afin que les espaces de déambulation ne soient pas obstrués

Réduire l'encombrement des couloirs

Réduit le risque de trébucher ou de se cogner contre les obstacles, permet de se déplacer dans la maison de façon plus aisée et plus sûre, en particulier pour les sujets qui présentent une déficience de la vision périphérique

Fils et câbles électriques

Exposées dans les voies de passage

Fixer les câbles électriques au-dessus du sol ou sous les revêtements de sol

Risque réduit de trébucher

Cuisine

Armoires, étagères

Trop élevé

Disposer les objets fréquemment utilisés à bonne hauteur

Installer les étagères et les armoires à une hauteur accessible

Réduit le risque de chutes dues à la nécessité de grimper sur des échelles ou des chaises

Étages

Humides ou cirés

Placer un tapis de caoutchouc sur le plancher dans la zone de l'évier

Porter des chaussures à semelles de caoutchouc dans la cuisine

Utiliser de la cire antidérapante

Diminue le risque de glisser, en particulier chez les sujets qui présentent un trouble la marche

Salle de bain

Baignoire

Fond de baignoire glissant

Installer des bandes antidérapantes ou des tapis en caoutchouc

Utiliser des chaussures de douche ou une siège de baignoire (qui permet aux sujets ayant des troubles de l'équilibre de se doucher en position assise)

Diminue le risque de glissement dans la baignoire

Besoin d'utiliser le bord de la baignoire pour s'appuyer ou faire les transferts

Installer une barre d'appui sur le côté de la baignoire

Saisir la rampe lors des déplacements

Aide lors des déplacements

Porte-serviettes, lavabos

Instables pour une utilisation comme point d'appui pour les déplacements depuis les toilettes, la baignoire ou la douche

Fixez des barres d'appui aux murs

Aide lors des déplacements

Siège de toilette

Trop bas

Utiliser des sièges de toilette surélevés

Aide pour aller vers et à partir des toilettes

Portes

Serrures

Supprimer les verrous des portes de la salle de bains ou utiliser des serrures qui peuvent être ouvertes des deux côtés de la porte

Permet à d'autres personnes d'entrer si une personne tombe

Escaliers

Hauteur

Hauteur des marches trop grande

Corriger la hauteur des marches qui doit être < 15 cm

Réduit le risque de trébucher, en particulier pour les sujets qui ont des difficultés de marche

Rampes

Manquant

Installer et bien fixer des rampes sur les deux côtés de l'escalier

Utiliser des rampes cylindriques placées 2,5–5 cm du mur

Fournit un soutien et permet aux personnes de saisir les rampes avec les deux mains

Trop court et fin de la rampe non visible

Étendre au-delà de la dernière et de la première marche avec l'extrémité qui tourne vers l'intérieur

Signale que le haut ou le bas de l'escalier sont atteints

Configuration

Trop raide ou trop long

Installer des paliers sur les escaliers

Fournit une zone de repos, en particulier pour les sujets qui présentent des pathologies cardiaques ou pulmonaires

Condition

Glissant

Fixer des tapis antidérapants sur toutes les marches

Empêche le glissement

Éclairage

Inadapté

Installer un éclairage adéquat à la fois en haut et en bas de l'escalier

Installer des veilleuses ou des bandes adhésives de couleur vive pour bien marquer les marches

Souligne l'emplacement des marches, en particulier pour les sujets qui présentent des troubles de la vue

Bilan

  • Bilan clinique

  • Tests de performance

  • Parfois, examens de laboratoire

Après le traitement des lésions aiguës, l'évaluation vise à déterminer les facteurs de risque et les interventions appropriées, afin de diminuer le risque de chutes et de blessures liées aux chutes.

Certaines chutes sont immédiatement reconnues du fait d'une blessure évidente ou d'une crainte de blessure. Cependant, comme souvent les personnes âgées ne signalent pas les chutes, il faut les interroger à ce sujet au moins 1 fois/an.

Les patients qui signalent une seule chute doivent être évalués pour un problème d'équilibre ou de marche en utilisant le Get-Up-and-Go Test. Pour ce test, les patients sont observés alors qu'ils se lèvent d'un fauteuil standard, marchent 3 m en ligne droite, font demi-tour, reviennent vers la chaise et se rassoient. L'observation peut détecter une faiblesse des membres inférieurs, un déséquilibre en position debout ou assise ou une marche instable.

Les patients qui nécessitent une évaluation plus complète des facteurs de risque de chute sont

  • Ceux qui ont des difficultés à réaliser le Get-Up-and-Go-Test

  • Ceux qui signalent des chutes multiples dans l'année

  • Ceux qui sont évalués après une chute récente (après que les blessures aient été identifiées et traitées)

Anamnèse et examen clinique

Quand une évaluation plus complète des facteurs de risque est nécessaire, l'accent est mis sur l'identification des facteurs intrinsèques, extrinsèques et situationnels qui peuvent être corrigés par des interventions ciblées.

Les patients sont interrogés à l’aide de questions ouvertes au sujet de la ou des chutes les plus récentes, suivies par des questions plus précises sur quand et où la ou les chutes se sont produites et ce qu'ils faisaient. On pose les mêmes questions aux témoins. Il faut interroger les patients pour savoir s'ils ont présenté des symptômes prémonitoires ou associés (p. ex., palpitations, essoufflement, douleur thoracique, vertiges) et si la conscience a été perdue. Les patients doivent aussi être interrogés pour savoir si certains facteurs extrinsèques ou situationnels évidents ont joué un rôle. L'interrogatoire doit comprendre des questions sur les problèmes médicaux présents et passés, la prise de médicaments sur ordonnance et en vente libre et la consommation d'alcool. Puisque réduire à zéro le risque de nouvelle chute peut être impossible, il faut interroger les patients pour savoir s’ils ont réussi à se relever sans aide après être tombés et si une blessure est survenue; le but est de réduire le risque de complications dues à de nouvelles chutes.

L'examen clinique doit être suffisamment complet pour repérer les causes intrinsèques principales de chutes. Si la chute a eu lieu récemment, la température doit être mesurée afin de déterminer si la fièvre a été un facteur favorisant. La fréquence et le rythme cardiaque doivent être évalués afin d'identifier une bradycardie, une tachycardie de repos ou un trouble du rythme évidents. La PA doit être mesurée avec les patients en décubitus et en position debout après 1 et 5 min afin de rechercher une hypotension orthostatique. L'auscultation peut détecter différents types de valvulopathie. L'acuité visuelle doit être évaluée avec les patients portant leurs verres correcteurs habituels. Les anomalies de l'acuité visuelle justifient un examen ophtalmologique plus détaillé par un optométriste ou un ophtalmologiste. Le cou, la colonne vertébrale et les extrémités (en particulier les jambes et pieds) doivent être examinés à la recherche d'une faiblesse, de déformations, de douleur et de limitation des amplitudes de mouvements.

Un examen neurologique doit être effectué ( Bilan du patient présentant un trouble neurologique : Examen neurologique); il comprend une évaluation de la force et du tonus musculaires, de la sensibilité (dont la proprioception), de la coordination (y compris la fonction cérébelleuse), de l'équilibre postural, et de la marche. Le contrôle postural, la proprioception et le système vestibulaire sont évalués en utilisant le test de Romberg (dans lequel les patients sont debout pieds joints, les yeux fermés). Les tests pour établir que l'équilibre est de haute qualité comprennent la station unipodale et la marche tandem. Si le patient peut se tenir sur une jambe pendant 10 s les yeux ouverts et a une marche tandem stable sur 3 m, s’il existe un déficit de contrôle postural, il est très probablement minime. Les médecins doivent évaluer la fonction vestibulaire positionnelle (p. ex., avec la manœuvre de Dix-Hallpike, Nystagmus) et l'état mental ( Bilan du patient présentant un trouble neurologique : État mental).

Tests de performance

Le Performance-Oriented Assessment of Mobility (POMA) ou le Get-Up-and-Go Test test peuvent identifier les troubles de l'équilibre et l'instabilité pendant la marche et d'autres mouvements qui peuvent indiquer un risque accru de chutes.

Examens complémentaires

Il n'existe pas de bilan complémentaire standard. Les examens demandés sont fonctions de l'anamnèse et de l'examen clinique et aident à exclure différentes causes: NFS pour affirmer une anémie, mesure de la glycémie en cas d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie et ionogramme sanguin en cas de déshydratation. Des examens tels que l'ECG, le holter et l'échocardiographie ne sont recommandés que si une cause cardiaque est suspectée. Massage sino-carotidien en conditions contrôlées (voie IV et surveillance cardiaque continue) sont indispensables pour la recherche d’une hypersensibilité sino-carotidienne qui, finalement, pourrait nécessiter la pose d’un stimulateur cardiaque. Rx et TDM du rachis ou IRM cérébrale ne sont indiqués que lorsque l'anamnèse et l'examen clinique ont détecté des anomalies neurologiques nouvelles.

Prévention

L'objectif est la prévention ou la réduction du nombre de nouvelles chutes et de blessures ou autres complications liées aux chutes, tout en maintenant au maximum l'indépendance fonctionnelle et l'autonomie du patient. Pour plus d'information, v. la Cochrane review abstract interventions for preventing falls in older people living in the community, the American Geriatrics Society guideline for the prevention of falls in older persons, and the British Medical Journal interventions for the prevention of falls in older adults.

Les patients qui rapportent une chute unique et qui ne présentent pas de problèmes d'équilibre ou de marche au test get-up and go ou à un test similaire doivent recevoir des informations générales sur la façon de réduire le risque de chutes. Il doit comprendre comment prendre des médicaments en toute sécurité et réduire les risques environnementaux (v. Grille d'évaluation pour repérer les facteurs de risque de chute liés au domicile).

Exercice

Les patients qui ont chuté plus d'une fois ou qui ont des difficultés lors des tests d'évaluation initiale de l'équilibre et de la marche doivent bénéficier d'une prise en charge rééducative. La kinésithérapie et les programmes d'exercice physiques peuvent être faits à la maison si les patients ont une mobilité réduite. Les kinésithérapeutes doivent personnaliser le programme d'exercices pour améliorer l'équilibre et la marche et corriger les problèmes spécifiques qui contribuent au risque de chute. Des programmes d'exercice non individualisés peuvent être proposés en établissement de santé ou en ville pour améliorer l'équilibre et la marche. Par exemple, le taî-chi peut être efficace et peut être fait seul ou en groupe. Les programmes d'exercice les plus efficaces afin de réduire les risques de chute sont ceux qui ciblent les déficits du patient, sont délivrés par un professionnel qualifié, comportent un travail de l'équilibre suffisant et sont de longue durée (p. ex., 4 mois).

Aides techniques de marche

Certains patients bénéficient de l'utilisation d'une aide technique de marche (p. ex., canne, déambulateur). Les cannes peuvent convenir à ceux qui présentent une déficience musculaire ou articulaire minime unilatérale. Cependant, les déambulateurs, en particulier les déambulateurs à roues, sont plus adaptés en cas de risque élevé de chutes par faiblesse bilatérale des membres inférieurs ou altération de la coordination (les déambulateurs à roues peuvent être dangereux pour les patients qui ne peuvent pas les contrôler correctement). Les kinésithérapeutes peuvent adapter des appareils et enseigner aux patients comment les utiliser ( Appareils thérapeutiques et d'assistance).

Prise en charge médicale

Les médicaments qui peuvent augmenter le risque de chutes doivent être arrêtés ou leur dose réduite à la dose minimale efficace. Les patients doivent être évalués pour l'ostéoporose et, si une ostéoporose est diagnostiquée, traités afin de réduire le risque de fracture lors d'une nouvelle chute. Pour tout autre trouble spécifique identifié comme un facteur de risque, une intervention ciblée est nécessaire. Par exemple, les médicaments et la kinésithérapie peuvent réduire le risque chez les patients qui présentent une maladie de Parkinson. La vitamine D, surtout associée au Ca, peut réduire les risques de chute, en particulier chez les sujets qui ont des taux sanguins de vitamine D diminués. Le traitement de la douleur, la kinésithérapie, et, si nécessaire, la chirurgie de remplacement articulaire peuvent réduire le risque chez les patients arthrosiques. Un changement de correction optique (verres simples plutôt que doubles foyers ou triples foyers) ou une chirurgie, en particulier de la cataracte, peuvent être utiles chez les patients qui présentent une déficience visuelle.

Prise en charge environnementale

Corriger les risques environnementaux dans la maison peut réduire le risque de chutes (v. Grille d'évaluation pour repérer les facteurs de risque de chute liés au domicile). Les patients doivent également être informés sur la façon de réduire les risques dus à des facteurs situationnels. Par exemple, les chaussures doivent avoir des talons plats, assurer un certain maintien de la cheville, être suffisamment fermes, et munis de semelles antidérapantes. De nombreux patients qui présentent une mobilité réduite de façon chronique (p. ex., forme grave d'arthrose, parésie) bénéficient d'une approche multifactorielle à la fois médicale, rééducative et environnementale. Des adaptations du fauteuil roulant (p. ex., repose-pieds amovibles afin de réduire l'accrochage des pieds pendant les déplacements, barres pour empêcher la bascule en arrière du tronc), ceintures amovibles et sièges de coin peuvent éviter les chutes chez les sujets qui ont un mauvais équilibre en position assise ou une faiblesse grave quand ils sont assis ou lors des déplacements.

Les contentions physiques peuvent conduire à plus de chutes et à d'autres complications et ne doivent donc pas être utilisées. La surveillance par un soignant est plus efficace et plus sûre. Les détecteurs de mouvement peuvent être utilisés, mais un soignant doit être présent pour répondre à l'alarme.

Les protecteurs de hanche (protections cousues dans des sous-vêtements spéciaux) permettent de protéger les patients qui ont fait une chute et présentent le risque d'une fracture de hanche, mais de nombreux patients sont réticents à porter ces protections indéfiniment. Des revêtements de sol souples (p. ex., caoutchouc ferme) peuvent dissiper la force d'impact, mais un sol trop souple (p. ex., mousse souple) peut déstabiliser certains patients.

Les patients doivent également être informés sur ce qu'ils doivent faire lorsqu'ils tombent et ne peuvent pas se relever. Des techniques pour se relever du sol sont utiles, passer du décubitus dorsal au décubitus ventral, puis à la position à quatre pattes, se déplacer jusqu'à un point d'appui stable pour redresser le tronc, dégager un pied en avant et se tracter pour se relever. Avoir des contacts fréquents avec des membres de sa famille ou des amis, disposer d’un téléphone qui peut être atteint depuis le sol, d’un système d’alarme ou d’un dispositif d’appel d’urgence peut réduire le risque de rester longtemps à terre après une chute.

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