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Medicaid

Par Amal Trivedi, MD, MPH, Associate Professor, Department of Health Services, Policy and Practice and Department of Medicine, Brown University

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l’éducation des patients

Fondé sur un partenariat État-gouvernement, Medicaid paie les services de santé de certaines catégories de pauvres (y compris les sujets âgés pauvres, les aveugles ou invalides et les familles à faibles revenus avec enfants dépendants). Le gouvernement fédéral contribue entre 50% et environ 76% aux versements effectués au titre de chaque programme d’État; l’État verse le reste. Le remboursement fédéral est plus élevé dans les États où les revenus sont inférieurs. Environ 10% des personnes âgées reçoivent des services sous le régime Medicaid, ce qui représente environ 40% de toutes les dépenses de Medicaid. Medicaid est le principal payeur public de soins de longue durée; selon un rapport du Congressional Budget Office 2012, Medicaid représente 47% du total des dépenses de services de soins de longue durée et 39% des dépenses totales de centres de soins de longue durée aux États-Unis.

Services couverts

Les services couverts selon les directives fédérales comprennent les soins des patients hospitalisés et en ambulatoire, les analyses de laboratoire et rx, les services d’un médecin, les soins infirmiers qualifiés; les soins en maison de retraite médicalisée ne sont pas couverts par Medicare ains que plusieurs services de soins à domicile pour les personnes de > 21 ans.

Les États peuvent prendre en charge certains services et items, y compris les médicaments sur ordonnance (ou les primes de la Partie D de Medicare si les patients sont éligibles à la Partie D), les services dentaires, les lunettes de vue, la kinésithérapie, la rééducation et les soins infirmiers de niveau intermédiaire. Chaque État détermine les critères d'éligibilité, qui varient donc, mais les personnes qui reçoivent des fonds des programmes d'aide (p. ex., le programme de garantie supplémentaire de revenus) doivent être incluses. Plusieurs États offrent des forfaits enrichis de services Medicaid au titre de programmes d’exonération, qui sont destinés à retarder ou à éviter l’admission en centre de long séjour en offrant des services supplémentaires en ville et à domicile (p. ex., soins de jour, soins individuels, soins de répit).

Éligibilité

L'éligibilité dépend des revenus, des actifs et des caractéristiques personnelles. L'Affordable Care Act va étendre la couverture Medicaid à tous les sujets de < 65 ans qui ont un revenu < 133% du taux de pauvreté fédéral s'ils résident dans un État qui à choisi d'élargir Medicaid.

La plupart des États ont d'autres critères qui permettent aux personnes de bénéficier de Medicaid.

Les actifs, sauf la valeur résiduelle d’une maison et certains autres actifs, sont également pris en compte. Si les actifs résiduels dépassent la limite d'éligibilité, les personnes ne sont pas éligibles au bénéfice de Medicaid, même si leurs revenus sont faibles. Ainsi, les personnes âgées peuvent avoir à dépenser (c'est-à-dire, payer les soins sur leur épargne personnelle et la vente d’actifs jusqu’à ce que les critères d’éligibilité strictes de l’État soient remplis) pour bénéficier de Medicaid. Le revenu mensuel et les actifs du couple que le conjoint d’un résident d’une maison de retraite peut conserver varient selon l’État. La cession d'actifs au-dessous de la valeur actuelle du marché sur une période de 3 ans avant l'entrée dans un centre de long séjour peut retarder l'éligibilité aux bénéfices de Medicaid. Medicaid refuse la couverture sur une période qui est déterminée par la quantité d’actifs cédée de façon inappropriée divisée par le coût mensuel moyen des soins en maison de retraite médicalisée prodigués dans l'État. Par exemple, si une personne fait don de $ 10 000 dans un État où le coût mensuel moyen de soins est de $ 3500, la couverture de Medicaid est retardée d’environ 3 mois.

Récouvrements des dépenses de Medicaid

Dans certaines circonstances, Medicaid est en droit (et parfois doit) de recouvrer les dépenses des bénéficiaires sur les successions des bénéficiaires de Medicaid décédés. Typiquement, le recouvrement ne peut être effectué que sur les successions de bénéficiaires qui avaient 55 ans lors de la perception des prestations de Medicaid ou qui ont été placés en institution de façon permanente, indépendamment de l'âge. La définition de la succession varie selon les États. Certains États ne tiennent compte que des propriétés soumises à une procèdure d’homologation; d’autres ne tiennent compte que des actifs qui sont transmis directement (p. ex., propriété commune avec droit au conjoint survivant, fiducaire viagère ou paiements d'assurance-vie). Certains États protégent la maison familiale des demandes de recouvrement de Medicaid. La fermeté avec laquelle les demandes de recouvrement sont engagées varie selon l'État et le cas.

Les programmes d'épargne de Medicare

Les personnes actuellement éligibles à l'assurance maladie et dont les revenus et les actifs sont inférieurs à certains seuils sont éligibles aux programmes d'épargne de Medicare. Ces programmes sont gérés par les programmes Medicaid de chaque État et couvrent certaines contributions directes du patient non couvertes par Medicare. Il existe plusieurs programmes. Le programme Qualified Medicare Beneficiary Program couvre les primes d’assurance de la Partie A et de la Partie B, les franchises et la co-assurance; le programme Specified Low-Income Medicare Beneficiary Program and the Qualified Disabled Working Individual Program paient les primes d'assurance de la Partie B.

Le gouvernement fédéral a fixé des exigences d'admissibilité basées sur le revenu et la valeur liquidative. Les États sont libres d'adopter des exigences moins strictes (p. ex., permettant l'inscription à un niveau plus élevé de revenus). Les personnes s'inscrivent auprès d'un service public de Medicaid.