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Maltraitance de la personne âgée

Par Daniel B. Kaplan, PhD, MSW, Institute of Geriatric Psychiatry, Weill Cornell Medical College ; Barbara J. Berkman, DSW, PhD, Boston College Graduate School of Social Work;Columbia University School of Social Work;Hartford Geriatric Social Work Faculty Scholars Program

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La maltraitance de la personne âgée peut être physique ou psychologique, consister en une négligence ou une exploitation financière de la personne âgée.

Les types fréquents de maltraitance comprennent la violence physique, les abus psychologiques, la négligence et les abus financiers. Chacun de ces types peut être intentionnel ou non. Les auteurs sont habituellement le conjoint, ou les enfants adultes mais il peut s'agir d'autres membres de la famille ou des soignants/aidants rémunérés ou non. Les abus deviennent habituellement plus fréquents et plus sévères au fil du temps.

La violence physique est l'utilisation de la force entraînant des blessures physiques ou psychologiques ou de l'inconfort. Elle comprend le fait de frapper, secouer, malmener, attacher et contraindre à manger de manière énergique ou inadaptée. Elle peut comprendre des agressions sexuelles (toute forme d'intimité sexuelle sans consentement imposée par la force ou la menace de la force).

La maltraitance psychologique correspond à l'utilisation de mots, actes ou autres moyens pour provoquer un stress émotionnel ou une angoisse. Elle comprend le fait de menacer (p. ex., d'institutionalisation), d'insulter, de commander de manière dure, ou de rester silencieux et d'ignorer la personne. Elle comprend également l'infantilisation (une forme condescendante d'âgisme dans laquelle l'auteur traite la personne âgée comme un enfant), ce qui pousse les personnes âgées à devenir dépendante de l'auteur.

La négligence correspond au fait de ne pas fournir de nourriture, de médicaments, de soins personnels ou de répondre à d'autres besoins. La négligence qui entraîne un préjudice physique ou psychologique est une maltraitance.

La maltraitance financière correspond à l'exploitation ou à l'utilisation indélicate des biens d'une personne ou de ses avoirs. Elle comprend l'escroquerie, le fait de faire pression sur une personne pour la pousser à distribuer ses biens et à gérer ses avoirs de manière irresponsable.

Bien que sa véritable incidence soit inconnue, la maltraitance envers les personnes âgées semble être un problème de santé publique d'importance croissante aux USA. Dans une grande étude urbaine conduite aux USA sur des sujets de 65, 3,2% étaient victimes d'abus physiques, psychologiques ou par négligence. Certaines formes de violence (p. ex., l'exploitation financière) n'ayant pas été incluses dans l'étude, l'incidence réelle de la maltraitance est donc probablement plus élevée. Dans les études canadiennes et d'Europe de l'Ouest, l'incidence de la violence était comparable à celle aux USA.

Facteurs de risque

Pour la victime, les facteurs de risque d'abus comprennent le handicap (troubles chroniques, handicaps fonctionnels, altérations cognitives) et l'isolement social. Dans le cas de l'auteur, les facteurs de risque comprennent la toxicomanie, les troubles psychiatriques, des antécédents de violence, le stress et la dépendance à la victime (y compris la cohabitation, v. Facteurs de risque de mauvais traitements).

Facteurs de risque de mauvais traitements

Facteur

Commentaires

Pour la victime

Isolement social

La maltraitance des personnes isolées est moins susceptible d'être détectée et interrompue. L'isolement social peut intensifier le stress.

Une maladie chronique et/ou des troubles fonctionnels

La capacité de s'échapper, de demander de l'aide et de se défendre est réduite.

De telles personnes âgées peuvent nécessiter plus de soins, ce qui augmente du stress de l'aidant.

Troubles cognitifs

Le risque d'abus financier et de négligence est particulièrement élevé.

Les sujets qui présentent une démence peuvent être difficiles à prendre en charge, ce qui est frustrant pour les aidants; les patients peuvent être agressifs et déclencher des abus par des aidants dépassés.

Dans le cas de l'auteur

Abus de substances

Un abus d'alcool ou de drogue, une intoxication ou le sevrage de substances peut induire une comportement abusif. Les aidants toxicomanes peuvent tenter d'utiliser ou de vendre les médicaments prescrits aux personnes âgées, la privant de traitement.

Troubles psychiatriques

Les troubles psychiatriques (p. ex., schizophrénie, autres psychoses) peuvent induire un comportement abusif.

Des patients sortis d'un établissement psychiatrique peuvent retourner au domicile de leurs parents âgés. Ces patients, même s'ils ne sont pas violents en établissements de soins, peuvent devenir violents au domicile.

Anamnèse de la violence

Des antécédents de violence dans une relation (en particulier entre conjoints) et à l'extérieur de la famille est un prédicteur de maltraitance. Une des théories est que la violence est une réponse acquise aux difficultés de la vie et une méthode apprise d'expression de la colère et de la frustration. Des informations fiables sur la violence familiale passé étant difficiles à obtenir, cette théorie n'est pas solidement fondée.

La dépendance de l'auteur de la personnes âgée

La dépendance de l'auteur de la personnes âgée sur le plan financier, le logement, un soutien émotionnel et d'autres besoins peut provoquer des ressentiments, qui contribuent à provoquer l'abus. Si la personne âgée refuse de fournir des ressources à un membre de la famille (en particulier un enfant adulte), l'abus a plus de risque de se produire.

Stress

Des événements stressants de la vie (p. ex., des problèmes financiers chroniques, décès d'un membre de la famille) et les responsabilités de prestation de soins augmentent le risque d'abus.

A la fois pour la victime et l'agresseur

Partage de logement

Les personnes âgées vivant seules sont beaucoup moins susceptibles d'être maltraitées. En cas de cohabitation, les risques de tensions et de conflits qui précèdent habituellement les abus augmentent.

Adapté d'après Lachs MS, Pillemer K: Current concepts: Abuse and neglect of elderly persons. New England Journal of Medicine 332:437–443, 1995.

Diagnostic

L'abus est difficile à détecter parce que beaucoup de signes sont subtils et la victime est souvent réticente ou incapable de discuter de l'abus. Les victimes peuvent cacher un abus du fait de la honte, crainte de représailles ou un désir de protéger l'agresseur. Parfois, lorsque les victimes d'abus demandent de l'aide, elles rencontrent des réponses âgistes de professionnels de la santé, qui peuvent, p. ex., rejeter les plaintes d’abus et les considérer comme un signe de confusion, de paranoïa, ou de démence.

L'isolement social de la victime âgée rend souvent la détection difficile. L'abus tend à augmenter l'isolement parce que l'auteur limite souvent l'accès de la victime au monde extérieur (p. ex., interdit à la victime de recevoir des visiteurs et des appels téléphoniques).

La symptomatologie de l'abus peut être attribuée par erreur à un trouble chronique (p. ex., une fracture de hanche attribuée à une ostéoporose). Cependant, certaines situations cliniques sont particulièrement évocatrices de mauvais traitements (v. Situations cliniques faisant évoquer une maltraitance).

Situations cliniques faisant évoquer une maltraitance

  • Retard entre une blessure ou une maladie et la demande de soins médicaux

  • Disparités entre les comptes du patient et de l'aidant

  • Gravité des blessures incompatible avec l'explication de l'aidant

  • Explication invraisemblable ou vague de la blessure par le patient ou l'aidant

  • Consultations fréquentes au service des urgences pour aggravation d'un trouble chronique en dépit d'un plan de soins approprié et de ressources suffisantes

  • Absence de l'aidant quand un patient présentant une déficience fonctionnelle se rend chez le médecin

  • Résultats des examens de laboratoire incompatibles avec l'histoire

  • Réticence de l'aidant à accepter des soins à domicile (p. ex., une infirmière à domicile) ou à laisser la personne âgée seule avec le praticien

Anamnèse

Si un abus est suspecté, le patient doit être interrogé seul, au moins pour une partie du temps. D'autres personnes impliquées peuvent également être interrogées séparément. L'entretien avec le patient peut commencer par des questions générales sur le sentiment de sécurité mais doit également comprendre des questions directes sur d'éventuels mauvais traitements (p. ex., violence physique, contraintes, négligence). En cas d’abus confirmé, la nature, la fréquence et la gravité des événements doivent être déterminées. Les circonstances déclenchantes de l'abus (p. ex., intoxication alcoolique) doivent également être recherchées.

Les ressources sociales et financières du patient doivent être évaluées parce qu'elles influent sur les décisions de gestion (p. ex., conditions de logement, embauche d'un aidant professionnel). L'examinateur doit vérifier si le patient a une famille ou des amis en mesure et désireux d'aider, d'écouter et d'assister. Si ressources financières sont adéquates mais que les besoins fondamentaux ne sont pas satisfaits, l'examinateur doit en déterminer la raison. L'évaluation de ces ressources peut également permettre d'identifier des facteurs de risque d'abus (p. ex., difficultés financières, exploitation financière du patient).

Au cours de l'entretien avec l'aidant familial, la confrontation doit être évitée. L'enquêteur doit déterminer si les responsabilités de l'aidant sont un fardeau trop lourd pour le membre de la famille en cause et, le cas échéant, reconnaître le rôle difficile de l'aidant. L'aidant est interrogé au sujet d'événements stressants récents (p. ex., deuils, difficultés financières), des maladies du patient (p. ex., besoins en soins, pronostic), et sur la cause déclarée des blessures récentes.

Examen clinique

Le patient doit être soigneusement examiné, de préférence lors de la première consultation, à la recherche de signes d’abus (v. Signes de maltraitance des personnes âgées). Le médecin peut avoir besoin de l'aide d'un membre de la famille ou d'un ami du patient de confiance, des services sociaux, ou, parfois, des organismes judiciaires pour persuader l'aidant ou le patient de permettre l'examen. En cas d'abus identifié, l'information des services sociaux est obligatoire dans la plupart des États des USA.

Signes de maltraitance des personnes âgées

Item

Signe

Comportement

Retrait du patient

Infantilisation du patient par le soignant

L'insistance du soignant à raconter l'histoire

Aspect général

Mauvaise hygiène (p. ex., apparence négligée, malpropreté)

vêtements inadaptés

Peau et muqueuses

Élasticité cutanée diminuée ou autres signes de déshydratation

Ecchymose, en particulier si multiples ecchymoses et à divers stades évolutifs

Escarres

Traitement inadapté de lésions cutanées évidentes

Tête et du cou

Alopécie traumatique (différente de l'alopécie de distribution masculine)

Tronc

Ecchymoses

Zébrures (la forme peut suggérer la cause, p. ex., fer ou ceinture)

Région génito-urinaire

Hémorragie rectale

Saignement vaginal

Escarres

Infestations

Extrémités

Les lésions du poignet ou de la cheville suggèrent l'utilisation de moyens de contention ou des brûlures par immersion (c.-à-d., distribution en forme de chaussette-gants)

Système musculosquelettique

Fracture précédemment non diagnostiquée

Douleur inexpliquée

Troubles de la marche inexpliqués

Santé mentale et émotionnelle

Symptômes dépressifs

Anxiété

L'état intellectuel doit être évalué, p. ex., par le Mini-mental State Examination. La déficience cognitive est un facteur de risque de maltraitance et peut affecter la fiabilité de l’histoire et la capacité du patient à prendre des décisions de gestion.

L'humeur et l'état émotionnel doivent être évalués. Si le patient se sent déprimé, honteux, coupable, anxieux, peureux ou en colère, les raisons qui sous-tendent des émotions doivent être explorées. Si le patient minimise ou rationalise les tensions ou les conflits familiaux ou est réticent à discuter de l'abus, l'examinateur doit déterminer si ces attitudes perturbent la reconnaissance ou l'admission de l'abus.

L'état fonctionnel, y compris la possibilité de pratiquer les activités de la vie quotidienne (AVQ), doit être évalué et les limitations physiques qui nuisent aux capacités d'auto-protection notées. Si une aide est nécessaire pour les activités quotidiennes, l'examinateur doit déterminer si la personne actuellement en charge en a les capacités émotionnelles, financières et intellectuelles. Dans le cas contraire, un nouvel aidant doit être identifié.

Les troubles coexistants causés ou exacerbés par l'abus doivent être recherchés.

Examens complémentaires

Une imagerie et des examens biologiques (p. ex., ionogramme pour évaluer l'hydratation, albumine pour évaluer l'état nutritionnel, taux de médicament pour documenter la conformité avec les schémas thérapeutiques prescrits) sont effectués au besoin pour identifier et documenter l'abus.

Documentation

Le dossier médical doit comprendre un rapport complet sur l'abus réel ou présumé, de préférence en rapportant les mots même du patient. Une description détaillée de toutes les blessures doit être incluse, soutenue par des photographies, des dessins, des rx et autres documents objectifs (p. ex., les résultats des examens complémentaires) lorsque cela est possible. Des exemples spécifiques de la façon dont les besoins du patient ne sont pas satisfaits, malgré un plan de soins convenu et des ressources adéquates, doivent être documentés.

Pronostic

Les personnes âgées abusées sont à haut risque de mort. Dans une grande étude transversale sur 13 ans, le taux de survie a été de 9% chez les victimes d’abus par rapport à 40% des contrôles non abusés. L'analyse multivariée visant à déterminer l'effet indépendant des abus montre que la mortalité des patients abusés sur une période de 3 ans après l'abus était 3 fois plus élevée que pour les contrôles sur une période similaire.

Traitement

Une approche interdisciplinaire (impliquant médecins, infirmières, assistants sociaux, avocats, représentants de la loi, psychiatres et autres praticiens) est essentielle. Toute intervention précédente (p. ex., tutelle) et la raison de son échec éventuel doivent être étudiées pour éviter la répétition des erreurs commises.

Intervention

Si le malade est en danger immédiat, le médecin, d'un commun accord avec le patient, doit envisager l'hospitalisation, une intervention des représentants de la loi ou un changement du lieu de résidence vers un domicile sûr. Le patient doit être informé des risques et les conséquences de chacune des options.

Si le patient n'est pas en danger immédiat, des mesures visant à réduire les risques doivent être prises mais sont moins urgentes. Le choix de l'intervention dépend de l'intention de nuire de l'auteur. Par exemple, si un membre de la famille administre une trop grande quantité d'un médicament parce que les directives du médecin sont mal comprises, la seule intervention nécessaire peut être de donner des instructions plus claires. Un surdosage délibéré nécessite une intervention plus directe.

En général, les interventions doivent être adaptées à chaque situation. Les interventions peuvent comprendre

  • Une assistance médicale

  • L'éducation (p. ex., informer les victimes d'abus possibles des options disponibles pour les aider à concevoir des plans de sécurité)

  • L'aide psychologique (p. ex., psychothérapie, groupes de soutien)

  • Les actions judiciaires (p. ex., arrestation de l'auteur des mauvais traitements, mise sous tutelle avec protection des biens)

  • Le logement de remplacement (p. ex., logements protégés pour personnes âgées, placement en centre de long séjour)

  • Le conseil de la victime, ce qui nécessite habituellement plusieurs séances (les progrès peuvent être lents)

Si les victimes sont en capacité de le faire, elles doivent décider de l'intervention. Sinon, l'équipe interdisciplinaire, qui comprend idéalement un tuteur, doit prendre la plupart des décisions. Les décisions sont basées sur la gravité de la violence, le style de vie précédant de la victime et les implications juridiques. Souvent, la décision correcte n’est pas univoque; chaque cas doit être attentivement surveillé.

Travailleurs sociaux et infirmiers

En tant que membres de l'équipe interdisciplinaire, infirmières et travailleurs sociaux peuvent permettre d'éviter les maltraitances et peuvent surveiller les résultats des interventions. Une infirmière et/ou un assistant social peuvent être désignés comme coordinateurs afin d’assurer que les informations pertinentes sont enregistrées avec exactitude, que les parties concernées soient contactées et tenues informés et que les soins nécessaires soient fournis 24 h/24.

Une formation sur les mauvais traitements doit être donnée à toutes les infirmières et assistant sociaux chaque année. Dans certains États (p. ex., New York), la formation sur la maltraitance des enfants (mais non encore sur la maltraitance des personnes âgées) fait obligatoirement partie du cursus des études médicales, infirmières et des assistants sociaux.

Information des services de l'État

Tous les États exigent que les maltraitances suspectées ou confirmées en établissement de soins soient rapportées et la plupart des États exigent également que les abus au domicile soient déclarés. Tous les États des USA ont des lois de protection et de mise à disposition de services aux personnes vulnérables, incapables ou handicapées.

Dans > 75% des États des USA, l’organisme désigné pour recevoir des rapports d’abus est le state social service department (Adult Protective Services). Dans les autres États, l'organisme désigné est l'agence de l'État chargée des personnes âgées. En cas d'abus au sein d'un établissement de soins, le médiateur local des institutions de soins de long séjour doit être contacté. Aux USA, les numéros de téléphone de ces agences et bureaux peuvent être obtenus en appelant l'Eldercare Locator (800-677-1116) ou le National Center on Elder Abuse (202-682-2470) en indiquant le comté et la ville de résidence ou le code postal du patient. Les professionnels de santé doivent connaître les lois et procédures d'information des organismes de leur État de résidence.

Problèmes concernant les aidants

Les aidants d'une personne âgée présentant un handicap physique ou cognitif peuvent ne pas être en mesure de fournir des soins adéquats ou ne pas se rendre compte que leur comportement s'apparente parfois à un abus. Ces aidants peuvent être tellement immergés dans leur rôle de prestation de soins qu'ils s'isolent socialement et perdent de vue ce qui constitue des soins normaux. Les effets délétères du fardeau de l'aidant, y compris la dépression, l'augmentation des troubles liés au stress et l'appauvrissement du réseau social, sont des effets bien documentés ( Soins dispensés par la famille aux personnes âgées : Effets). Les médecins doivent signaler ces effets aux aidants. Les services d'assistance aux aidants comprennent les soins de jour pour adultes, des programmes de répit et les soins à domicile.

Prévention

Un médecin ou un autre professionnel de santé peut être la seule personne autre que l’agresseur avec laquelle une victime de violence soit en contact; il doit donc être vigilant et attentif aux facteurs de risque et aux signes de maltraitance. Reconnaître les situations à risque peut prévenir la maltraitance, p. ex., une personne âgée fragile ou souffrant d'une déficience cognitive prise en charge par un aidant ayant des antécédents de toxicomanie, de violence, de trouble psychiatrique ou de surcharge du soignant. Les médecins doivent prêter une attention particulière quand une personne âgée fragile (p. ex., une personne ayant des antécédents récents d'accident vasculaire cérébral ou une maladie nouvellement diagnostiquée) sort d'une institution de soins pour se retrouver dans un environnement familial précaire. Les médecins doivent également se souvenir que les auteurs et les victimes peuvent ne pas correspondre aux stéréotypes.

Les personnes âgées acceptent souvent de partager leur foyer avec des membres de la famille qui ont des problèmes de drogue ou d'alcool ou des troubles psychiatriques graves. Un membre de la famille peut sortir d'un établissement spécialisé psychiatrique ou autre et envoyé au domicile d'une personne âgée sans que le risque d'abus ait été évalué. Les médecins doivent donc conseiller aux patients âgés de bien évaluer une telle cohabitation, en particulier si la relation avait été difficile par le passé.

Les patients peuvent également réduire activement le risque d'abus (p. ex., par le maintien de relations sociales ou en les augmentant). Ils doivent prendre des conseils juridiques avant de signer tout document lié à leur lieu de résidence où à qui prend des décisions financières pour eux.

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