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Prévention des maladies chez les personnes âgées

Par James T. Pacala, MD, MS, Professor and Associate Head, Department of Family Medicine and Community Health, University of Minnesota Medical School

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l’éducation des patients

Prévention primaire et secondaire

La prévention primaire vise à stopper la maladie avant qu'elle ne commence, souvent en réduisant ou en éliminant ses facteurs de risque. La prévention primaire peut comprendre l'immunoprophylaxie (vaccinations), la chimioprophylaxie (Chimioprévention et vaccination chez les patients âgés), et les modifications de mode de vie (voir Mesures hygiénodiététiques qui permettent de prévenir les maladies chroniques courantes). En prévention secondaire, la maladie est détectée et traitée à un stade précoce, avant que les symptômes ou les pertes fonctionnelles ne se produisent, afin de minimiser la morbidité et la mortalité.

Le dépistage peut être une mesure préventive primaire ou secondaire. Le dépistage peut être utilisé pour détecter les facteurs de risque qui peuvent être modifiés pour éviter les maladies ou pour détecter la maladie chez les sujets asymptomatiques, qui peuvent dès lors être traités rapidement.

Chimioprévention et vaccination chez les patients âgés

Maladie devant être prévenue

Mesure

Fréquence

Commentaires*,

Maladie cardiovasculaire athérosclérotique (coronaropathie, accident vasculaire cérébral)

Chimioprévention par l'aspirine

Quotidienne

Chez l'homme de 45–79 ans dont le risque d'infarctus du myocarde dépasse le risque de saignement gastro-intestinal et chez la femme de 55–79 ans dont le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique dépasse le risque d'hémorragie gastro-intestinale: une recommandation A de l'USPSTF

Chez les patients de > 80 ans: recommandation I de l'USPSTF

Posologie optimale inconnue (mais 75 mg po 1 fois/jour peut être aussi efficace que des doses plus élevées et peut s'accompagner d'un plus faible risque d'hémorragie gastro-intestinale)

Grippe

Vaccination

Annuelle

Pour toute la population: recommandation du CDC

Couverture Medicare: vaccination 1 fois pendant la saison grippale

Infection pneumococcique

Vaccination

Une fois à 65 ans

Pour toute la population de 65 ans: recommandation du CDC (qui recommande également la revaccination une fois chez les personnes 65 ans si elles ont été vaccinées depuis 5 ans et si elles avaient < 65 ans au moment de la primo-vaccination)

Couverture Medicare: vaccination 1 fois au cours de la vie (la prise en charge de la revaccination dépend du statut du patient)

Tétanos

Vaccination

Tous les 10 ans

Pour toute la population de 65: recommandation du CDC pour maintenir le calendrier des rappels, ou chez les sujets non vaccinés, pour que soit administrée la série initiale de vaccins

Zona

Vaccination

Une fois entre 60 ans

Pour toute la population de 60: recommandation du CDC pour la vaccination une fois, indépendamment des antécédents de zona ou de varicelle

*Recommandations de l'USPSTF basées sur le niveau de preuve et le bénéfice net (le bénéfice moins le risque):

  • A = De solides arguments à l'appui

  • B = Bons éléments de preuves à l'appui

  • C = Equilibre entre avantages et inconvénient trop limite pour justifier une recommandation

  • D = Preuves à l'encontre

  • I = Preuves insuffisantes pour une recommandation pour ou contre

La couverture Medicare, quand elle est assurée, est listée. Les patients peuvent avoir à payer un complément ou une franchise, en fonction du test.

Dans le cas des personnes à risque élevé de grippe A (p. ex., pendant les épidémies), l'oseltamivir ou le zanamivir peut être instaurée au moment de la vaccination et poursuivie pendant 2 semaines.

CDC = Centers for Disease Control and Prevention; USPSTF = U. S. Preventive Services Task Force.

Mesures hygiénodiététiques qui permettent de prévenir les maladies chroniques courantes

Mesure

Exemples de maladies

Sevrage tabagique

Maladie cardiovasculaire athérosclérotique (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), cancer, BPCO, diabète de type 2, HTA, ostéoporose

Atteinte ou maintien d'un poids corporel souhaitable

Maladie cardiovasculaire athérosclérotique (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), diabète de type 2, HTA, arthrose

Réduction des graisses saturées alimentaires et réduction des graisses trans

Maladie cardiovasculaire athérosclérotique (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), cancer, diabète de type 2, HTA

Augmentation des apports en fruits, légumes et fibres

Maladie cardiovasculaire athérosclérotique (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), cancer (peut-être), HTA

Augmentation des exercices aérobies

Maladie cardiovasculaire athérosclérotique (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), cancer

Diminution du Na alimentaire

Maladie cardiovasculaire athérosclérotique (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), HTA

Réduction de l'apport alimentaire en sel ou d'aliments fumés

Cancer

Les patients doivent éviter l'exposition solaire et les radiations

Cancer

Renforcement musculaire et étirements

Arthrose

Activité physique modérée

Arthrose

Apports adéquats en Ca et vitamine D et exposition solaire

Ostéoporose

Exercices réguliers en charge

Ostéoporose

Consommation limitée de caféine

Ostéoporose

Consommation limitée d'alcool (à 1 boisson/jour)*

Ostéoporose

*1 verre = une canette de 340 mL de bière, un verre de 142 mL de vin, 45 mL de liqueur distillée.

Recommandations de dépistage chez les patients âgés

Maladie devant être détectée

Test

Fréquence

Commentaires*

Anévrisme de l'aorte abdominale

Échographie abdominale

Une fois entre 65 et 75 ans

Dans le cas des hommes qui ont déjà fumé: recommandation B par USPSTF

Dans le cas des hommes qui n'ont jamais fumé: recommandation C

Chez la femme: recommandation D

Abus ou négligence

Renseignez-vous sur les mauvais traitements (p. ex., «Y-a-t-il des problèmes familiaux ou certains membres du ménage au sujet desquels vous aimeriez me parler?")

Au moins 1 fois

Pour tous les patients âgés: recommandation I de l'USPSTF

Abus d'alcool

Questionnaire de dépistage de l'alcoolisme (p. ex., AUDIT, AUDIT-C)

Annuelle

Chez tous les adultes, y compris ceux âgés de 65 ans: recommandation B par l'USPSTF

Chez les patients qui ont ≥ 65 ans et un test de dépistage positif: recommandation B de l'USPSTF de brèves interventions de conseil comportemental

Chez les patients qui répondent aux critères de l'alcoolisme: abstinence recommandée

Troubles cognitifs (p. ex., démence, confusion)

Outil de dépistages des troubles cognitifs (p. ex., Mini-Cog)

NA

Recommandation I de l'USPSTF

Dépression (trouble dépressif majeur)

Questionnaire de dépistage de la dépression (p. ex., PHQ-2)

Annuelle

Pour tous les adultes, y compris ceux âgés de 65 ans: recommandation B de l'USPSTF

Diabète de type 2

Glycémie

Annuelle

Pour toute la population qui a une PA 130/85: recommandation B de l'USPSTF

Pour la population générale âgée de 65 ans: recommandation I

Chez l'adulte dont le cholestérol est proche du seuil thérapeutique: dépistage du diabète dans l'évaluation du risque cardiovasculaire

Couverture Medicare: dépistage q 6 mois chez les sujets hypertendus, dyslipidémiques ou qui ont des antécédents d'hyperglycémie

Dyslipidémie

Taux sériques à jeun pour le LDL et le HDL cholestérol; taux de triglycérides non nécessaire

Au moins q 5 ans

Plus fréquemment, en cas de coronaropathie, de diabète ou d'artériopathie périphérique ou d'antécédent d'accident vasculaire cérébral

Chez la femme de 45 ans qui ont des facteurs de risque de coronaropathie et chez tous les hommes de 35 ans: une recommandation de l'USPSTF

Couverture Medicare: dépistage q 5 ans

Risque de chute

Enquête sur les chutes au cours de l'année précédente et sur la difficulté à marcher ou à garder l'équilibre, test Get-Up-and-Go

Annuelle

Recommandation de l'American Geriatrics Society (AGS) et de la British Geriatrics Society (BGS)

Dans le cas de patients vivants en ville âgés de ≥ 65 ans qui sont à risque accru de chutes: recommandation B de l'USPSTF pour l'exercice et la supplémentation en vitamine D

Glaucome

Mesure de la pression intraoculaire

Annuel

Recommandation I de l'USPSTF

Couverture Medicare: dépistage annuel chez les patients à haut risque (personnes atteintes de diabète ou ayant des antécédents familiaux de glaucome, Noirs 50 ans et Hispaniques 65 ans)

Déficits auditifs

Examen auditif au lit du malade

Annuelle

Pour toute la population de ≥ 65 ans: recommandation I de l'USPSTF

VIH

Test VIH sérique, sanguin ou des liquides oraux

Au moins 1 fois

Pour tous les 15-65 ans et pour les patients > 65 ans présentant des facteurs de risque pour le VIH: recommandation A de l'USPSTF

HTA

Mesure de la PA

Au moins q 2 ans chez les sujets qui présentent une PA < 120/80 mmHg

Plus fréquemment pour les sujets ayant une PA supérieure

Pour toute la population de 18 ans: recommandation A de l'USPSTF

Obésité ou malnutrition

Mesure de la taille et du poids

Calcul de l'indice de masse corporelle (IMC)(kg/m2)§

Au moins 1 fois/an

Pour tous les adultes: recommandation B de l'USPSTF

Ostéoporose

Absorptiométrie bi-photonique par rayons X

Au plus, q 2 ans

Pour toutes les femmes de ≥ 65 ans et chez les femmes de < 65 ans qui ont un risque ≥ 9,3% de fracture ostéoporotique sur 10 ans, tel que calculé par l'outil FRAX (Fracture Risk Assessment): Recommandation B de l'USPSTF

Couverture Medicare: dépistage q 2 ans après l'âge de 50 ans ou plus souvent, si nécessaire pour raisons médicales

Dysfonctionnement thyroïdienne (hypothyroïdie ou hyperthyroïdie)

Taux de TSH

NA

Recommandation I de l'USPSTF

Consommation de tabac

Enquête sur la consommation de tabac

Au moins 1 fois

Recommandation A de l'USPSTF

Chez tous les patients qui rapportent une consommation de tabac: aide au sevrage et le traitement médicamenteux approprié

Déficits visuels

Test d'acuité visuelle de Snellen

Annuelle

Pour toute la population de 65 ans: recommandation I de l'USPSTF

*Recommandations de l'USPSTF basées sur le niveau de preuve et le bénéfice net (le bénéfice moins le risque):

  • A = De solides arguments à l'appui

  • B = Bons éléments de preuves à l'appui

  • C = Equilibre entre avantages et inconvénient trop limite pour justifier une recommandation

  • D = Preuves à l'encontre

  • I = Preuves insuffisantes pour une recommandation pour ou contre

La couverture Medicare, quand elle est assurée, est listée. Les patients peuvent avoir à payer un complément ou une franchise, en fonction du test.

L'USPSTF recommande pour le dépistage d'utiliser des tests éprouvés pour assurer un diagnostic précis, et un traitement et un suivi efficaces.

§IMC 25 = surpoids; IMC 30 = obésité.

AAOS = American Academy of Orthopedic Surgeons; AGS = American Geriatrics Society; AUDIT = Alcohol Use Disorder Identification Test; AUDIT-C = abrégé fr AUDIT Consumption Test; BGS = British Geriatrics Society; BMI = body mass index; NA = non applicable; PHQ-2 = Patient Health Questionnaire-2; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.

Recommandations de dépistage du cancer chez les patients âgés

Cancer qui doit être détecté

Test

Fréquence

Commentaires*,

Cancer du sein

Mammographie

Tous les 2 ans

Chez la femme de 50–74 ans: recommandation B de l'USPSTF

Chez la femme de 75 ans: recommandation I de l'USPSTF; suggestion faite par l'AGS de continuer le dépistage sauf si l'espérance de vie est < 4 ans

Couverture Medicare: dépistage annuel

Cancer du col de l'utérus ou de l'utérus

Test de Papanicolaou (Pap test) (la fiabilité des méthodes plus récentes est insuffisante)

Au moins q 3 ans

Chez la femme de > 65 ans: recommandation de l'USPSTF contre le dépistage si les résultats d'un dépistage récent et adéquat ont été normaux et si les femmes ne sont pas à haut risque

Chez la femme qui a subi une hystérectomie totale pour une affection bénigne: recommandation D de l'USPSTF contre le fait de passer des Pap tests

Suggestion faite par l'American Geriatrics Society (AGS) et l'American Cancer Society (ACS) d'arrêter le dépistage chez la femme de > 70 ans si les 2 derniers résultats étaient normaux (si les femmes de > 70 ans n'ont jamais été dépistées, le dépistage doit être effectué, et si les résultats des 2 tests effectués 1 an d'intervalle sont normaux, le dépistage peut être arrêté)

Couverture Medicare: dépistage q 1 an chez la femme à haut risque; autrement, q 2 ans

Cancer du côlon

Test de dépistage (FOBT, flexible sigmoidoscopy, colonoscopy sigmoïdoscopie flexible, coloscopie)

Pour toute la population de 50–75 ans: recommandation A de l'USPSTF

Pour les patients de 76 à 85 ans recommandation C de l'USPSTF contre le dépistage systématique (citant un très petit avantage net)

Chez les patients de > 75 ans: recommandation D de l'USPSTF contre le dépistage

Sigmoïdoscopie flexible, coloscopie

Annuelle

Couverture Medicare: sigmoïdoscopie flexible, coloscopie annuelle

Sigmoïdoscopie flexible

Tous les 5 ans

Parfois, utilisé avec la sigmoïdoscopie flexible, coloscopie

Couverture Medicare: une sigmoïdoscopie flexible q 4 ans ou 10 ans après une coloscopie

Coloscopie

Tous les 10 ans

Couverture Medicare: coloscopie q 2 ans chez les patients à haut risque ou sinon q 10 ans (mais pas dans les 4 ans après la sigmoïdoscopie précédente)

Cancer de la prostate

Mesure du PSA

Toucher rectal

PSA couramment mesuré q 1–4 ans

Recommandation D de l'USPSTF contre le dépistage

Couverture Medicare: mesure annuelle du PSA et toucher rectal

*Recommandations de l'USPSTF basées sur le niveau de preuve et le bénéfice net (le bénéfice moins le risque):

  • A = De solides arguments à l'appui

  • B = Bons éléments de preuves à l'appui

  • C = Equilibre entre avantages et inconvénient trop limite pour justifier une recommandation

  • D = Preuves à l'encontre

  • I = Preuves insuffisantes pour une recommandation pour ou contre

La couverture Medicare, quand elle est assurée, est listée. Les patients peuvent avoir à payer un complément ou une franchise, en fonction du test.

ACS = American Cancer Society; AGS = American Geriatrics Society; DRE = digital rectal examination (toucher rectal); FOBT = fecal occult blood test (test de recherche de sang occulte dans les selles); PSA = Ag spécifique de la prostate (prostate-specific antigen); USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.

Prévention tertiaire

En prévention tertiaire, une maladie chronique symptomatique déjà présente souvent fréquente est prise en charge convenablement pour éviter d'autres pertes fonctionnelles. La prise en charge de la maladie est améliorée en utilisant des lignes directrices cliniques et protocoles pratiques de bonne prise en charge spécifiques de chaque maladie. Plusieurs programmes de prise en charge des maladies ont été développés:

  • Prise en charge spécifique pour chaque maladie: une infirmière spécialement formée, travaillant avec un médecin généraliste ou un gériatre, coordonne le protocole de soins, organise les services d’aides et informe les patients.

  • Cliniques de soins chroniques: les patients qui présentent la même maladie chronique sont informés en groupes sur leur maladie et sont visités par un praticien; cette approche peut aider les diabétiques à obtenir un meilleur contrôle glycémique.

  • Spécialistes: les patients qui présentent une maladie chronique qui est difficile à stabiliser peuvent être adressés à un spécialiste. Cette approche est optimale lorsque le spécialiste et le généraliste collaborent activement.

Les patients qui présentent les troubles chroniques suivants, fréquents chez les personnes âgées, peuvent tirer un bénéfice d'une prévention tertiaire.

Arthrites

Arthrites (principalement l’arthrose; bien plus rarement, polyarthrite rhumatoïde) affecte environ la moitié des personnes de 65 ans. Elle induit une réduction de la mobilité et augmente le risque d'ostéoporose, de déconditionnement aérobie et musculaire, de chute, et d'escarres.

Ostéoporose

Des examens pour mesurer la densité osseuse permettent de détecter l'ostéoporose avant qu'elle ne conduise à une fracture. La supplémentation en Ca et vitamine D, l'exercice physique, et, si nécessaire, l'arrêt du tabac peuvent contribuer à ralentir la progression de l'ostéoporose et le traitement peut prévenir de nouvelles fractures.

Diabète

L'hyperglycémie, en particulier lorsque le taux d'hémoglobine glycosylée (HbA1c) est > 7,9% pendant au moins 7 ans, augmente le risque de rétinopathie, de neuropathie, de néphropathie et de coronaropathie. Les objectifs du traitement glycémique doivent être ajustés en fonction des préférences, des comorbidités, et de l'espérance de vie des patients. Par exemple, des objectifs d'Hb A1c appropriés pourraient être

  • < 7,5% des diabétiques par ailleurs en bonne santé âgés avec une espérance de vie > 10 ans

  • < 8,0% dans le cas des patients présentant des comorbidités et une espérance de vie < 10 ans

  • < 9,0% pour les patients fragiles, à espérance de vie limitée

Le contrôle de l'hypertension et de la dyslipidémie chez les diabétiques est particulièrement important.

La formation des patients et l'examen des pieds à chaque consultation peuvent prévenir les ulcères du pied.

Troubles vasculaires

Les patients âgés ayant des antécédents de coronaropathie, de maladie cérébrovasculaire ou de maladie vasculaire périphérique sont à haut risque d'événements invalidants. Le risque peut être réduit par une prise en charge agressive des facteurs de risque vasculaires (p. ex., HTA, tabagisme, diabète, obésité, fibrillation auriculaire, dyslipidémie).

Insuffisance cardiaque

La morbidité due à l'insuffisance cardiaque est importante chez les personnes âgées et la mortalité est plus élevée que celle observée dans beaucoup de cancers. Un traitement agressif et adapté, en particulier de l'insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, réduit le déclin fonctionnel, le nombre d'hospitalisations et la mortalité.

Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

L'arrêt du tabac, l'utilisation appropriée des inhalateurs et des médicaments, et la formation du patient vis-à-vis des comportements visant à conserver son énergie peuvent réduire le nombre et la gravité des exacerbations de BPCO nécessitant une hospitalisation.

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