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Érythroblastose fœtale (incompatibilité fœtomaternelle)

Par Antonette T. Dulay, MD, The Ohio State University College of Medicine

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L'érythroblastose fœtale est une anémie hémolytique du fœtus (ou du nouveau-né, c'est l'érythroblastose néonatale) due à la transmission transplacentaire d'Ac maternels dirigés contre les globules rouges fœtaux. Cette maladie résulte habituellement d'une incompatibilité entre les groupes sanguins maternels et fœtaux, souvent dans le système Rhésus Rh0(D). Le diagnostic se fait par la recherche des Ac maternels et peut nécessiter un dépistage paternel, une mesure séquentielle des dosages d'Ac maternels et une surveillance fœtale. Le traitement peut nécessiter une transfusion fœtale in utero ou une exsanguinotransfusion néonatale. La prévention consiste en une injection d'immunoglobulines Rh0(D) chez la femme à risque.

L'érythroblastose fœtale est classiquement due à une incompatibilité Rh0(D), qui peut se développer quand une femme Rh négative est fécondée par un homme Rh positif et porte un fœtus Rh positif ( Anémie périnatale : Hémolyse). Les autres incompatibilités fœtomaternelles qui peuvent causer une érythroblastose fœtale concernent les systèmes antigéniques Kell, Duffy, Kidd, MNS, Luthérien, Diego, Xg, P, Ee et Cc, ainsi que d'autres Ag plus rares. Les incompatibilités aux groupes sanguins ABO n'entraînent pas d'érythroblastose fœtale.

Physiopathologie

Des globules rouges fœtaux peuvent passer au travers du placenta dans la circulation maternelle au cours de la grossesse. Ce risque de passage est le plus important lors de l'accouchement ou d'une interruption de grossesse. Des mouvements de grands volumes (p. ex., 10 à 150 mL) correspondent à des hémorragies fœto-maternelles significatives; ils peuvent survenir après traumatisme et parfois après l’accouchement ou l'interruption de grossesse. Chez la femme de groupe sanguin Rh négatives et enceinte d'un fœtus présentant de groupe sanguin Rh positif, les globules rouges fœtaux stimulent la production d'Ac maternels contre les Ag Rhésus. Plus l’hémorragie fœto-maternelle est abondante, plus grande est la quantité d'Ac produite. Le mécanisme est le même lorsque d’autres systèmes antigéniques sont concernés; cependant, en cas d’incompatibilité dans les systèmes d'Ac Kell vont également supprimer la production de globules rouges par la moelle osseuse.

D'autres causes de production d'Ac maternels anti-Rh comprennent l'injection avec des aiguilles contaminées par du sang Rh positif et la transfusion accidentelle de sang Rh positif.

Aucune complication ne se développe pendant la grossesse initiale au cours de laquelle est survenue l’immunisation; cependant, lors de grossesses ultérieures, les Ac maternels traversent le placenta et lysent les globules rouges du fœtus, provoquant une anémie, une hypoalbuminémie, et parfois une insuffisance cardiaque à haut débit ou la mort du fœtus. L'anémie stimule la moelle osseuse fœtale à produire et libérer des globules rouges immatures (érythroblastes) dans la circulation périphérique fœtale (érythroblastose fœtale). L'hémolyse est responsable de taux élevés de bilirubine indirecte chez le nouveau-né, entraînant un ictère nucléaire ( Ictère nucléaire). Habituellement, l'iso-immunisation n'entraîne pas de symptômes chez la femme enceinte.

Diagnostic

  • Groupe sanguin maternel et typage des agglutinines irrégulières

  • Étude de la cinétique des taux d'Ac et mesure de la vélocité maximale systolique de l'artère cérébrale moyenne (Vmax) en cas de grossesse à risque

À la première consultation prénatale, toutes les femmes doivent bénéficier d'une détermination du groupe sanguin Rh0(D) et d'une recherche d'agglutinines irrégulières pouvant provoquer une érythoblastose fœtale (reflex antibody screening, RAI). Si les femmes sont Rh négatives et qu'elles sont positives pour les anti-Rh0(D) ou si elles sont positives pour un autre Ac cause d'incompatibilité fœto-maternelle et d'érythroblastose fœtale, le groupe sanguin et le génotype sanguin du père (si la paternité est certaine) seront déterminés. S'il est Rh négatif ou négatif pour l'Ag correspondant à l'Ac identifié chez la mère, aucun autre test n'est nécessaire. Lorsque le père est Rh positif, ou possède l'Ag, les titres des Ac anti-Rh chez la mère sont mesurés. Si les titres sont positifs mais inférieure à une valeur seuil de laboratoire (habituellement 1:8 à 1:32), ils sont mesurés q 2 à 4 semaines après 20 semaines. Si la valeur seuil est dépassée, le flux dans l’artère cérébrale moyenne fœtale est mesuré q 1 à 2 semaines en fonction du flux sanguin initial et des antécédents médicaux; l'objectif est de détecter une insuffisance cardiaque à haut débit, indiquant une anémie à haut risque. Un flux sanguin important pour l'âge gestationnel doit inciter à envisager un prélèvement percutané de sang ombilical pour obtenir du sang fœtal; cependant, cette procédure pouvant entraîner des complications, le traitement est parfois décidé sans faire un tel prélèvement. Lorsque la paternité est quasi certaine et que le père est susceptible d'être hétérozygote pour le Rh0(D), le groupe Rh du fœtus peut être déterminé. Lorsque le sang fœtal est Rh positif ou inconnu et que le débit de l'artère cérébrale moyenne est élevé, une anémie fœtale est probable.

Traitement

  • Transfusions in utero

  • Naissance entre 32 et 35 semaines

Lorsque le sang fœtal est Rh négatif ou que le flux sanguin de l'artère cérébrale moyenne reste normal, la grossesse peut se dérouler sans traitement. Si une anémie fœtale est probable, un spécialiste peut pratiquer chez le fœtus des transfusions in utero dans un établissement spécialisé équipé pour recevoir les grossesses à haut risque. Les transfusions sont effectuées q 1 à 2 semaines jusqu'à ce que la maturité pulmonaire fœtale soit confirmée (habituellement 32 à 35 semaines), terme auquel l'accouchement doit être provoqué. Des corticostéroïdes doivent être administrés avant la première transfusion si la grossesse est > 24 semaines, éventuellement > 23 semaines.

Le nouveau-né atteint d'une incompatibilité fœtomaternelle est immédiatement examiné par un pédiatre afin de déterminer si une exsanguinotransfusion est nécessaire ( Anémie périnatale : Exsanguinotransfusion).

Prévention

Prévention consiste à donner à la mère Rh-négative

  • Des immunoglobulines Rh0(D) à 28 semaines d'aménorrhée et dans les 72 h suivant une interruption de grossesse

L'accouchement doit être aussi peu traumatique que possible. L'élimination manuelle du placenta doit être évitée, car il est possible que les cellules fœtales pénètrent dans la circulation maternelle pendant celle-ci.

L'immunisation maternelle et la production d'Ac due à une incompatibilité Rh peuvent être prévenues en administrant aux femmes des immunoglobulines Rh0(D). Ces préparations contiennent des titres élevés d'Ac anti-Rh, qui neutralisent les globules rouges fœtaux Rh positifs. En raison d'une forte probabilité de transfusion fœtomaternelle et d'immunisation à l'arrêt de la grossesse, les immunoglobulines sont administrées dans les 72 h suivant la fin de chaque grossesse, que ce soit par accouchement, avortement ou traitement d'une grossesse extra-utérine. La dose standard est de 300 mcg IM. On peut pratiquer un test de Kleihauer-Betke (élution acide) afin d'éliminer l'éventualité d'une hémorragie fœtomaternelle importante et, si les résultats s'avèrent positifs, de déterminer par ce même test la quantité de sang fœtal présent dans la circulation maternelle. Si les résultats indiquent une hémorragie fœto-maternelle est massive (> 30 mL sang total), des injections supplémentaires (300 mcg pour q 30 mL de sang total du fœtus, jusqu'à 5 doses dans les 24 h) sont nécessaires.

Si le traitement est administré après l'accouchement ou l'interruption de grossesse, il est parfois inefficace car une immunisation peut survenir plus tôt au cours de la grossesse. Ainsi, aux environs de 28 semaines, toutes les femmes enceintes Rh négatives et sans immunisation préalable reçoivent une dose. Certains experts conseillent l’injection d’une 2e dose si l’accouchement n’a pas eu lieu après 40 semaines. Les Ig anti-Rh0(D) doivent également être administrées après chaque épisode d'hémorragie vaginale et après une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales. Les Ac anti-Rh persistent pendant > 3 mois après l'injection d'une dose.

Points clés

  • Le plus grand nombre de globules rouges fœtaux passe dans la circulation maternelle (ce qui induit le plus grand risque de sensibilisation maternelle) après un accouchement ou une interruption de grossesse.

  • Dépister toutes les femmes enceintes par l'identification du groupe sanguin, rhésus, de l'anti-Rh0(D) et d'autres anticorps susceptibles de provoquer une érythroblastose fœtale.

  • Si les femmes sont à risque, mesurer les taux d'anticorps et périodiquement le flux de l'artère cérébrale moyenne.

  • Traiter l'érythroblastose fœtale par des transfusions sanguines fœtales intra-utérines selon les besoins et un accouchement dès que la maturité pulmonaire fœtale est confirmée.

  • Administrer des immunoglobulines Rh0(D) à 28 semaines d'aménorrhée et dans les 72 h suivant une interruption de grossesse chez la femme à risque de sensibilisation.