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Avortement spontané

(Fausse couche)

Par Antonette T. Dulay, MD, Attending Physician, Maternal-Fetal Medicine Section, Department of Obstetrics and Gynecology;Senior Physician, Main Line Health System;Axia Women’s Health

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Une fausse couche spontanée est la mort embryonnaire ou fœtale non induite ou l’expulsion des produits de conception avant la 20e semaine. Une menace d'avortement est une métrorragie sans dilatation du col se produisant pendant cette période et indiquant la survenue possible d'une fausse couche chez une femme dont la viabilité de la grossesse intra-utérine a été confirmée. Le diagnostic repose sur des arguments cliniques et échographiques. Le traitement comprend généralement une surveillance attentive de la grossesse pour une menace d'avortement et, si une fausse couche spontanée s'est produite ou apparaît inévitable, la surveillance de l'évacuation utérine.

La mort fœtale ou l’expulsion de produits de conception ont plusieurs dénominations selon le terme:

  • Avortement: la mort du fœtus ou l'expulsion des produits de conception (fœtus et placenta) avant 20 semaines

  • Perte fœtale tardive: mort du fœtus après la 20e semaine

  • Accouchement avant terme: expulsion d’un fœtus vivant entre la 20e et la 37e semaine ( Travail avant terme)

L'avortement peut être classé en précoce ou tardif, spontané ou médical voire thérapeutique pour des raisons maternelles ( Avortement provoqué). Il peut s'agir d'une menace d'avortement ou d'un avortement inévitable, incomplet ou complet, récidivant (également appelé perte de grossesse récurrente, Avortements à répétition) ou parfois septique ( Classification des avortements).

Classification des avortements

Type

Définition

Précoce

Avortement, avant 12 semaines de gestation

Tardive

Avortement entre 12 et 20 semaines gestation

Spontané

Avortement non provoqué

Induite

Interruption de grossesse pour raisons médicales ou choix personnel

Thérapeutique

Arrêt de la grossesse parce que vie de la femme ou sa santé sont en danger ou parce que le fœtus est mort ou a des malformations incompatibles avec la vie

Menace

Une métrorragie se produisant avant 20 semaines de grossesse sans dilatation cervicale et indiquant qu'une fausse couche spontanée peut se produire

Inévitable

Saignements vaginaux ou de rupture des membranes s'accompagne d'une dilatation du col de l'utérus

Incomplet

Expulsion de certains produits de la conception

Complet

Expulsion de tous les produits de la conception

Les avortements a répétition sont

≥ 3 fausses couches spontanées consécutives

Manqué

La mort inaperçue d'un embryon ou un fœtus qui n'est pas expulsé et qui causent pas de saignement (également appelé œuf clair, grossesse non embryonnées ou de décès intra-utérins d'embryons)

Septique

Infection grave du contenu utérin pendant, ou peu de temps avant ou après, un avortement

Environ 20 à 30% des femmes qui ont une grossesse confirmée ont une hémorragie au cours des 20 premières semaine de grossesse; la moitié de ces femmes avorte spontanément. Ainsi, l’incidence des fausses couches spontanées est de 10 à 15% des grossesses confirmées. L'incidence pour l'ensemble des grossesses est probablement plus élevée, car certains avortements très précoces sont pris pour un retard de règles.

Étiologie

Les fausses couches spontanées isolées peuvent être dues à certains virus, les plus notables étant le cytomégalovirus, l'herpèsvirus, le parvovirus et le virus de la rubéole, ou certaines pathologies qui peuvent causer des avortements occasionnels ou répétés (p. ex., anomalies chromosomiques ou mendéliennes, anomalies de phase lutéale). D'autres causes comprennent des anomalies immunologiques, un traumatisme majeur et des anomalies utérines (p. ex., fibromes, adhérences). Le plus souvent, la cause reste inconnue.

Les facteurs de risque comprennent

  • Âge > 35 ans

  • Antécédents de fausse couche spontanée

  • Tabagisme

  • Utilisation de certains médicaments (p. ex., cocaïne, alcool, de fortes doses de caféine)

  • Un trouble chronique mal contrôlé (p. ex., diabète, hypertension, troubles thyroïdiens manifestes) chez la mère

Il n'a pas été démontré que des troubles thyroïdiens infracliniques, une rétroversion utérine et des traumatismes mineurs provoquaient des fausses couches spontanées.

Symptomatologie

Les symptômes sont représentés par une douleur de type crampe, une hémorragie et finalement une expulsion finale du tissu. Une fausse couche spontanée tardive peut débuter par un jet de liquide lorsque les membranes amniotiques se brisent. L'hémorragies est rarement abondante. Un col dilaté indique que l'avortement est inévitable.

Si les produits de conception restent dans l'utérus après une fausse couche spontanée, une métrorragie peut survenir, parfois après plusieurs heures ou jours. L'infection peut également se développer, entraînant de la fièvre, des douleurs et parfois un sepsis.

Diagnostic

  • Critères cliniques

  • Habituellement, échographie pelvienne et mesure quantitative de la sous-unité β de la gonadotrophine chorionique humaine (β-hCG)

Le diagnostic d'une menace d'avortement d'un avortement inévitable, incomplet ou complet est souvent possible en se basant sur les critères cliniques ( Symptomatologie caractéristique des fausses couches spontanées) et sur un test urinaire de grossesse positif. Cependant, une échographie pelvienne et la mesure quantitative de β-hCG sont habituellement effectuées pour éliminer le diagnostic de grossesse extra-utérine, pour différencier les différents types d'avortement et pour déterminer si des produits de conception sont restés dans l'utérus (suggérant que l'avortement est incomplet plutôt que complet). Cependant, les résultats peuvent ne pas être contributifs, en particulier au début de la grossesse.

Symptomatologie caractéristique des fausses couches spontanées

Type d'avortement

Saignements vaginaux

Dilatation cervicale*

Élimination de produits de conception

Menace

Y

N

N

Inévitable

Y

Y

N

Incomplet

Y

Y

Y

Complet

Y

Y ou N

Y

Manqué

Y ou N

N

N

*L'orifice interne du col est suffisamment ouvert pour admettre le bout d'un doigt lors de l'examen digital.

Les produits de conception sont parfois visibles dans le vagin. Un examen tissulaire est parfois nécessaire pour distinguer les caillots des tissus et produits de conception. Avant l'évaluation, les produits de conception peut avoir été expulsés sans la patiente ne les aient reconnus.

L'avortement manqué est suspecté si l'utérus ne grossit pas progressivement ou si la β-hCG quantitative est basse pour l'âge gestationnel ou si elle ne double pas dans les 48 à 72 h. L'avortement manqué est confirmé si l'échographie montre les signes suivants:

  • Disparition de l'activité cardiaque embryonnaire précédemment détectée

  • Absence d'une telle activité lorsque la longueur cranio-caudale du fœtus est > 5 mm (déterminé par échographie transvaginale)

  • Absence d'un pôle fœtal (déterminée par échographie transvaginale) lorsque le diamètre moyen du sac gestationnel (moyenne des diamètres mesurés dans 3 plans orthogonaux) est > 18 mm

Concernant les fausses couches à répétition, des tests pour déterminer la cause de l'avortement sont nécessaires ( Avortements à répétition).

Traitement

  • Expectative en cas de menace d'avortement

  • Évacuation utérine en cas d'avortement inévitable, incomplet ou manqué

  • Soutien psychologique

En cas de menace d'avortement, le traitement est l'observation. Il n'y a aucune évidence scientifique suggérant que l'alitement diminue le risque d'avortement.

Le traitement des fausses couches inévitables ou incomplètes ou des avortements manqués est l'évacuation utérine ou, l'expectative en attendant l'expulsion spontanée des produits de conception. L'évacuation nécessite habituellement un curetage par aspiration à < 12 semaines, une dilatation et évacuation à 12 à 23 semaines, ou une induction médicale (chez la femme sans antécédent de chirurgie utérine) à > 16 à 23 semaines (pour le traitement de la mort fœtale tardive, Mort fœtale tardive). Plus l'utérus est évacué tardivement, plus la probabilité d'hémorragie d'origine placentaire, de perforation utérine par les os longs du fœtus et de difficulté à dilater le col est grande. Ces complications sont diminuées par l'utilisation pré-opératoire de dilatateurs cervicaux osmotiques (p. ex., laminaires), misoprostol ou mifépristone (RU 486).

Si un avortement complet est suspecté, l'évacuation utérine ne doit pas être systématique. L'évacuation utérine peut être effectuée si une hémorragie et/ou d'autres signes indiquent la rétention de produits de conception.

Après une fausse couche spontanée ou provoquée, les parents ressentent souvent un deuil et une culpabilité. Il faut leur offrir une prise en charge psychologique et, dans le cas de fausse couche spontanée, il est souvent important de les rassurer sur le fait qu'ils n'en sont pas la cause. Une consultation de conseil en vue d'une future grossesse est rarement indiquée.

Points clés

  • Un avortement spontané se produit probablement chez environ 10 à 15% des grossesses.

  • La cause d'un avortement spontané isolé reste généralement inconnue.

  • Un col dilaté indique que l'avortement est inévitable.

  • Confirmer l'avortement spontané et déterminer son type en fonction des critères cliniques, de l'échographie et des mesures quantitatives de la β-hCG.

  • Évacuation utérine sera finalement nécessaire en cas d'avortement inévitable, incomplet ou manqué.

  • Souvent, l'évacuation utérine n'est pas nécessaire si une menace d'avortement ou un avortement complet sont en cours.

  • Après un avortement spontané, fournir un soutien émotionnel aux parents.

Avortements à répétition

(Avortement récidivant)

On appelle avortements à répétition 3 fausses couches spontanées consécutives. La détermination de la cause peut nécessiter un bilan complet des deux parents. Certaines causes peuvent être traitées.

Étiologie

Les causes de perte récurrente de grossesses peuvent être maternelles, fœtales ou placentaires.

Les causes maternelles fréquentes comprennent

  • Anomalies utérines ou cervicales (p. ex., polypes, myomes, adhérences, insuffisance cervicale)

  • Anomalies maternelles (ou paternelles) des chromosomes (p. ex., translocations équilibrées)

  • Anomalies de phase lutéale (en particulier à < 6 semaines)

  • Des troubles endocriniens manifestes et mal contrôlés (p. ex., hypothyroïdie, hyperthyroïdie, diabète sucré)

  • Pathologies rénales chroniques

Les troubles thrombotiques acquis (p. ex., liés au syndrome des anticorps antiphospholipides avec anticoagulant lupique, à l'anticardiolipine [IgG ou IgM], ou à l'anti-β2 glycoprotéine I [IgG ou IgM]) sont associés à des pertes récurrentes après 10 semaines. L'association avec les troubles thrombotiques héréditaires est moins claire, mais elle ne semble pas être forte, à l'exception peut-être de la mutation du facteur V de Leiden.

Les causes placentaires comprennent des troubles chroniques préexistants qui sont mal contrôlés (p. ex., lupus érythémateux disséminé, hypertension chronique).

Les causes fœtale sont généralement

  • Anomalies génétiques ou chromosomiques

  • Anomalies anatomiques

Les anomalies chromosomiques peuvent provoquer 50% des avortements; les pertes dues à des anomalies chromosomiques sont plus fréquentes en début de grossesse. Les aneuploïdies sont impliquées dans une proportion allant jusqu'à 80% de toutes les fausses couches spontanées qui se produisent à < 10 semaines mais dans < 15% de celles survenant à ≥ 20 semaines.

Que l'anamnèse de la perte récurrente de grossesse augmente le risque de retard de croissance fœtale et d'accouchement prématuré lors de grossesses ultérieures dépend de la cause des pertes.

Diagnostic

Le bilan doit comporter les éléments suivants pour déterminer la cause:

  • Une analyse génétique (caryotype) des deux parents et de tout produit de conception selon les indications cliniques peut s'avérer nécessaire afin d'exclure des causes génétiques ( Bilan génétique)

  • Dépistage des troubles thrombotiques acquis: anticorps anticardiolipine (IgG et IgM), anti-β2 glycoprotéine I (IgG et IgM), et anticoagulant lupique

  • TSH

  • Test du diabète

  • Évaluation de la réserve ovarienne y compris les mesures des taux d'hormone folliculo-stimulante au 3e jour du cycle menstruel

  • Hystérosalpingographie ou hystérosonographie pour rechercher des anomalies anatomiques utérines

La cause ne peut être déterminée dans une proportion allant jusqu’à 50% des femmes. Le dépistage des troubles thrombotiques héréditaires n'est plus systématiquement recommandé, à moins qu'il ne soit supervisé par un spécialiste de la médecine materno-fœtale.

Traitement

Certaines causes peuvent être traitées. Si la cause ne peut pas être identifiée, la probabilité d’une naissance vivante pour la grossesse suivante est de 35 à 85%.

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