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Grossesse extra-utérine

Par Antonette T. Dulay, MD, The Ohio State University College of Medicine

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Dans la grossesse extra-utérine, l'implantation se produit dans un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus, le col utérin, l'ovaire ou la cavité abdominale ou pelvienne. Les grossesses extra-utérines ne peuvent pas être menées à terme et finissent par se rompre ou involuer. La symptomatologie précoce comprend des douleurs pelviennes, des métrorragies et une sensibilité du toucher vaginal, en particulier lors du déplacement du col utérin. Une syncope ou un choc hémorragique peuvent se produire lors de la rupture. Le diagnostic repose sur le dosage de la β-hCG, et l'échographie pelvienne. Le traitement consiste en une résection chirurgicale laparoscopique ou à ciel ouvert ou avec une injection de méthotrexate IM.

L'incidence de grossesse extra-utérine est d'environ 2/100 grossesses diagnostiquées.

Étiologie

Les lésions tubaires augmentent le risque. Les facteurs qui augmentent particulièrement le risque sont

  • Des antécédents de grossesse extra-utérine (risque de récidive 10 à 25%)

  • Des antécédents de maladie pelvienne inflammatoire (particulièrement à Chlamydia trachomatis)

  • La chirurgie abdominale antérieure particulièrement sur les trompes, y compris la ligature des trompes

Autres facteurs de risque spécifiques

  • Contraception par dispositif intrautérin (DIU)

  • Infertilité

  • Partenaires sexuels multiples

  • Tabagisme

  • Exposition au diéthylstilbœstrol

  • Antécédent d'avortement provoqué

Une grossesse a moins de chance de se produire lorsqu’un dispositif intra-utérin (DIU) est en place; cependant, environ 5% de ces grossesses sont ectopiques.

Physiopathologie

La localisation la plus fréquente des grossesses ectopiques est la trompe de Fallope, suivie par la corne utérine. Les grossesses cervicales, dans une cicatrice de césarienne, l'ovaire, l'abdomen ou l'interstitium des trompes de Fallope sont rares.

Les grossesses hétérotopiques (à la fois extra-utérines et intra-utérines) ne se produisent que dans 1/10 000 à 30 000 grossesses, mais peuvent être plus fréquentes parmi les femmes qui ont eu recours à une induction de l'ovulation ou à des techniques de procréation médicalement assistée telles que la fécondation in vitro et le transfert intratubaire de gamètes (GIFT); dans de tels cas, le taux de grossesses extra-utérines rapporté est 1%.

La structure contenant le fœtus se rompt habituellement après 6 à 16 semaines. La rupture entraîne des hémorragies qui peuvent être progressives ou suffisamment rapides pour entraîner un choc hémorragique. Le sang intrapéritonéal irrite le péritoine. Plus la rupture est tardive, plus l'hémorragie est rapide et plus la mortalité est élevée.

Symptomatologie

Les symptômes varient et sont souvent absents tant que la rupture n'est pas survenue. La plupart des patientes présentent des douleurs pelviennes (parfois sous forme de crampes) et/ou des hémorragies vaginales. Il peut exister ou non un retard ou une absence de règles et la patiente peut ne pas savoir qu'elle est enceinte.

La rupture peut être annoncée par une douleur sévère soudaine, suivie par une syncope ou une symptomatologie de choc hémorragique ou de péritonite. Une hémorragie rapide est plus probable dans le cas de grossesses extra-utérines cornuales rompues.

Une douleur à la mobilisation du col, une sensibilité unilatérale ou bilatérale des annexes au toucher vaginal ou une masse annexielle peuvent être présentes. L'utérus peut être légèrement augmenté de volume (mais moins qu'attendu par rapport au retard de règles).

Diagnostic

  • Sous-unité β de la gonadotrophine chorionique humaine (β-hCG) sérique quantitative

  • Échographie pelvienne

  • Parfois, cœlioscopie

Une grossesse extra-utérine est suspectée chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncope inexpliquée ou un choc hémorragique, indépendamment de la prise d'une contraception, de rapports sexuels ou d'un retard de règles. Les résultats des examens physiques (y compris des touchers pelviens) ne sont ni sensibles ni spécifiques.

Pièges à éviter

  • Suspecter une grossesse extra-utérine chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncope, un choc hémorragique inexpliqués, indépendamment de la prise d'une contraception, des antécédents de rapports sexuels, de l'historique des menstruations et des signes d'examen.

La première étape est un test urinaire de grossesse, sensible à près de 99% pour le diagnostic de grossesses (extra-utérines et autres). Lorsque la β-hCG urinaire est négative et que les signes cliniques n'évoquent pas fortement une grossesse extra-utérine, pratiquer d'autres bilans s'avère inutile à moins que les symptômes ne récidivent ou ne s'aggravent. Lorsque la β-hCG urinaire est positive ou que les signes cliniques évoquent fortement une grossesse extra-utérine, une mesure quantitative de la β-hCG sérique et une échographie pelvienne ne sont pas indiquées.

Lorsque la β-hCG sérique quantitative est < 5 mUI/mL, la grossesse extra-utérine est exclue. Lorsque l’échographie détecte un sac gestationnel intra-utérin, une grossesse extra-utérine est très peu probable sauf chez la femme ayant utilisé des techniques de procréation médicalement assistée (qui majore le risque de grossesse hétérotopique); toutefois, une grossesse cornuale ou intra-abdominale peut initialement se présenter comme une grossesse intra-utérine. Les images échographiques suggérant une grossesse extra-utérine (constatée dans 16 à 32%) des cas comprennent des masses complexes (masses mixtes solides et kystiques), en particulier dans l’annexe, et un épanchement liquidien du cul-de-sac de Douglas.

Si la β-hCG sérique est supérieure à un certain taux (appelée zone discriminatoire), l'échographie doit détecter un sac gestationnel en cas de grossesse intra-utérine. Ce taux est habituellement d'environ 2000 mUI/mL. Si le taux de β-hCG est supérieur à la zone discriminatoire qu'aucun sac gestationnel intra-utérin n'est détecté, une grossesse extra-utérine est probable. L'utilisation de la voie transvaginale ou de l'échodoppler couleur permet d'améliorer les taux de détection.

Si le taux de β-hCG est inférieur à la zone discriminatoire et que l’échographie est négative, il peut s’agir d'une grossesse précoce intra-utérine ou une grossesse extra-utérine. Si le bilan clinique initial fait évoquer une grossesse extra-utérine (p. ex., hémorragie ou une irritation péritonéale significative), une cœlioscopie diagnostique peut s'avérer nécessaire pour confirmation. Lorsqu'une grossesse extra-utérine paraît peu probable et que la patiente est stable, les concentrations plasmatiques de β-hCG peuvent être surveillées en ambulatoire (classiquement q 2 j). Normalement, le taux double tout les 1,4 à 2,1 j jusqu’au 41e j; lors d’une grossesse extra-utérine (comme pour les grossesses non évolutives), les taux peuvent être inférieurs à ceux attendus et ne doublent pas aussi rapidement. Si le taux de β-hCG n'augmente pas comme prévu ou diminue, le diagnostic de fausse couche spontanée ou de grossesse extra-utérine doit être envisagé.

Pronostic

La grossesse extra-utérine est fatale pour le fœtus, mais si le traitement est entrepris avant la rupture, la mortalité maternelle est exceptionnelle. Aux USA, les grossesses extra-utérines sont responsables d’environ 9% des décès maternels liés à la grossesse.

Traitement

  • Résection chirurgicale (généralement)

  • Méthotrexate pour certaines petites grossesses ectopiques non rompues

Résection chirurgicale

Une laparotomie immédiate et le traitement du choc hémorragique sont nécessaires pour une patiente présentant une instabilité hémodynamique ( Choc : Choc hémorragique). Le traitement d’une patiente stable consiste habituellement en une intervention cœlioscopique; parfois une laparotomie est nécessaire. Une salpingotomie, généralement à l'aide de cautérisation à haute fréquence (harmonique) au bistouri électrique ou au laser, est si possible effectuée afin de préserver la trompe et les débris trophoblastiques sont évacués.

La salpingectomie est indiquée dans un des cas suivants:

  • Lors d'une grossesse ectopique de > 5 cm ou d'une récidive

  • Quand les trompes sont gravement lésées

  • En l'absence de désir ultérieur de grossesse

Seules les zones irréversiblement endommagées de la trompe doivent être enlevées, ce qui maximise les chances qu'une restauration de la trompe puisse rétablir la fertilité. La trompe peut être réparée ou non. En cas de grossesse interstitielle, la trompe et l'ovaire concernés peuvent habituellement être sauvés, mais dans de rares cas, la réfection chirurgicale est impossible et une hystérectomie est nécessaire.

Méthotrexate

Lorsque les grossesses tubaires non rompues font < 3 cm de diamètre, qu'aucune activité cardiaque fœtale n'est détectée, et que le taux de β-hCG est idéalement < 5 000 mUI/mL, mais pouvant aller jusqu'à 15 000 mUI/mL, on peut administrer à la femme une dose unique de méthotrexate 50 mg/m2 IM. Un dosage de la β-hCG est répété à environ 4 j et 7 j. Lorsque les taux de β-hCG ne diminuent pas de 15%, une 2e dose de méthotrexate ou une intervention chirurgicale sont indiquées. Comme alternative, d'autres protocoles peuvent être utilisés. Par exemple, le taux de β-hCG peut être mesuré à j1 et j7, et une 2e dose de méthotrexate peut être administrée si le taux ne baisse pas de plus de 25%. Environ 15 à 20% des femmes traitées par méthotrexate nécessitent finalement une 2e dose.

Les β-hCG doivent être par la suite dosés chaque semaine jusqu'à négativation. Le taux de succès avec le méthotrexate est de près de 87%; 7% des femmes vont toutefois présenter une complication grave (p. ex., une rupture). La chirurgie est indiquée lorsque le méthotrexate est inefficace.

Points clés

  • La localisation la plus fréquente des grossesses ectopiques est la trompe de Fallope.

  • Les symptômes peuvent comprendre des douleurs pelviennes, des saignements vaginaux, et/ou des menstruations manquées, mais les symptômes peuvent être absents jusqu'au moment où la rupture se produit, parfois avec des événements catastrophiques.

  • Suspecter une grossesse extra-utérine chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncope inexpliquée, ou un choc hémorragique, indépendamment des antécédents et des signes cliniques.

  • Lorsqu'un test urinaire de grossesse est positif ou que les signes cliniques évoquent une grossesse extra-utérine, mesurer quantitativement les β-hCG sériques et effectuer une échographie pelvienne.

  • Le traitement est habituellement la résection chirurgicale.

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