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Hématome rétro-placentaire

Par Antonette T. Dulay, MD, Attending Physician, Maternal-Fetal Medicine Section, Department of Obstetrics and Gynecology;Senior Physician, Main Line Health System;Axia Women’s Health

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L'hématome rétroplacentaire est un décollement prématuré d'un placenta normalement inséré dans l'utérus, habituellement après 20 semaines de grossesse. Ce peut être une urgence obstétricale. Il peut se manifester par des métrorragies, des douleurs ou un utérus sensible et dur, un choc hémorragique et une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Le diagnostic est clinique et parfois aidé par l'échographie. Le traitement repose sur une modification de l'activité (p. ex., un essai d'alitement) dans les formes mineures et sur un accouchement immédiat en cas d'instabilité du fœtus ou de la mère lorsque la grossesse est proche du terme.

Le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) se produit dans 0,4 à 1,5% des grossesses; le pic d’incidence est de 24 à 26 semaines de grossesse.

Le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) peut toucher une surface variable du lit placentaire, allant de quelques millimètres à un décollement complet. La séparation peut être aiguë ou chronique. Elle est responsable d'hémorragies au sein de la caduque basale sous l'insertion du placenta (rétroplacentaire). Le plus souvent, l'étiologie est inconnue.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont les suivants:

  • Âge maternel élevé

  • HTA (induite par la grossesse ou chronique)

  • Ischémie placentaire (insuffisance placentaire) se manifestant par un retard de croissance intra-utérin

  • Hydramnios

  • Infection intra-amniotique (chorioamniotite)

  • Vascularite

  • Autres troubles vasculaires

  • Antécédent d'hématome rétro-placentaire

  • Traumatisme abdominal

  • Troubles thrombotiques maternels acquis

  • Consommation de tabac

  • Rupture prématurée des membranes

  • Consommation de cocaïne (le risque pouvant aller jusqu'à 10%)

Complications

Les complications sont les suivantes:

  • L'hémorragie maternelle qui peut être due à une instabilité hémodynamique, avec ou sans choc et/ou avec ou sans coagulation intravasculaire disséminée

  • Souffrance fœtale (p. ex., détresse fœtale, mort) ou, en cas de décollement placentaire chronique (généralement), troubles de croissance

  • Parfois, transfusion et immunisation fœto-maternelle (p. ex., dues à une immunisation Rh)

Symptomatologie

L'hématome rétroplacentaire peut entraîner un écoulement de sang rouge ou sombre par le col (hémorragie extériorisée). Ou l'accumulation de celui-ci en arrière le placenta (hémorragie non extériorisée). La gravité de la symptomatologie est fonction de l'importance du décollement et de l'importance de la perte sanguine. À mesure que la séparation se poursuit, l'utérus peut être douloureux, sensible et irritable à la palpation. Un choc hémorragique peut survenir, de même que des signes de coagulation intravasculaire disséminée. L’hématome rétro-placentaire chronique peut entraîner des métrorragies brun foncé continues ou intermittente.

Le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) peut causer une symptomatologie minime ou nulle.

Diagnostic

  • Il est basé sur des éléments cliniques, biologiques et échographiques

Le diagnostic est suggéré par l'un des symptômes suivants survenant en fin de grossesse:

  • Saignements vaginaux (douloureux ou non)

  • Douleur ou sensibilité utérine

  • Souffrance ou mort fœtale

  • Choc hémorragique

  • CIVD

  • Douleur ou choc disproportionné par rapport au volume des saignements vaginaux

Le diagnostic doit aussi être envisagé chez les patientes qui ont subi un traumatisme abdominal. En cas d’hémorragies de fin de grossesse, le placenta praevia, qui entraîne des symptômes similaires, doit être écarté avant qu’un toucher vaginal ne soit effectué; en cas de placenta praevia, l'examen peut augmenter les saignements.

Le bilan comprend les examens suivants:

  • Enregistrement du rythme cardiaque fœtal

  • NFS

  • Typage sanguin et Rh

  • TQ/TCA

  • Fibrinogène et dosage des PDF (indicateur le plus sensible)

  • Échographie transabdominale ou pelvienne

  • Test de Kleihauer-Betke si la patiente est Rh négative, afin de calculer la dose d'Ig Rh0(D) nécessaire

La surveillance du rythme cardiaque fœtal peut détecter un tracé suspect ou une mort fœtale.

L'échographie transvaginale est nécessaire en cas de suspicion de placenta praevia à l'échographie transabdominale. Cependant, en cas de décollement placentaire, les deux types d'échographies peuvent être normales.

Pièges à éviter

  • Des signes échographiques normaux ne permettent pas d'exclure un décollement placentaire.

Traitement

  • Parfois, un accouchement rapide et des mesures de soutien agressives (p. ex., dans une grossesse proche du terme ou en cas d'instabilité maternelle ou fœtale)

  • Essai d'hospitalisation et de repos au lit si la grossesse n'est pas proche du terme et si l'état de la mère et du fœtus est stable

Une césarienne rapide est habituellement indiquée en présence de l'un des signes suivants, en particulier si un accouchement vaginal est contre-indiqué:

  • Instabilité hémodynamique maternelle

  • Tracé de rythme cardiaque fœtale suspect

  • Grossesse proche du terme (p. ex., > 36 semaines)

Une fois l'accouchement jugé nécessaire, l'accouchement vaginal peut être tenté si la mère est hémodynamiquement stable, si le profil de rythme cardiaque fœtal est rassurant, et si l'accouchement vaginal n'est pas contre-indiqué (p. ex., par un placenta praevia ou des vasa praevia); le travail peut être induit ou accéléré, avec précautions (p. ex., par l'ocytocine et/ou une amniotomie). Les préparatifs pour une hémorragie du post-partum doivent être effectués.

L'hospitalisation et le repos au lit modifié sont recommandés si tous les éléments suivants sont présents:

  • Un saignement ne menaçant pas la vie de la mère ou du fœtus.

  • Le tracé de la fréquence cardiaque fœtale est rassurant.

  • La grossesse n'est pas proche du terme.

Cette approche doit être envisagée si la mère et le fœtus peuvent être étroitement surveillés et, si nécessaire, rapidement traitées. (Le repos modifié consiste à s'abstenir de toute activité qui augmente la pression intra-abdominale pendant une longue période de temps, p. ex., les femmes ne doivent pas poser le pied par terre de la majeure partie de la journée.) Les corticostéroïdes doivent être administrés (dans le but d'accélérer la maturité du poumon fœtal) pour les grossesses de < 34 semaines. Lorsque les hémorragies disparaissent et que l'état du fœtus et de la mère reste stable, la marche et habituellement une sortie de l'hôpital sont autorisées. Si le saignement persiste ou si l’état se détériore, un accouchement rapide par césarienne peut être indiquée.

Les complications (p. ex., choc, CIVD) sont traitées par remplissage énergique de sang et de produits sanguins.

Points clés

  • Le saignement dans le décollement placentaire peut être externe ou caché.

  • Parfois le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) peut ne causer qu'une symptomatologie minime ou nulle.

  • Ne pas exclure le diagnostic en cas de résultat de test (y compris échographique) normal.

  • Envisager une césarienne rapide si la stabilité maternelle ou celle du fœtus est menacée ou si la grossesse est proche du terme.

  • Envisager une accouchement par voie vaginale si la mère et le fœtus sont stables et que le terme de la grossesse est proche.

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