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Hyperemesis Gravidarum

Par Antonette T. Dulay, MD, The Ohio State University College of Medicine

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L'hyperemesis gravidarum consiste en des vomissements incoercibles à l'origine d'une déshydratation, d'une perte de poids et d'une cétose survenant au cours de la grossesse. Le diagnostic est clinique et par la mesure des cétones urinaires, l'ionogramme et par l'évaluation de la fonction rénale. Le traitement repose sur la suspension temporaire des apports po et l'administration de liquides IV, d'antiémétiques si nécessaire, de vitamines et d'électrolytes.

La grossesse est souvent cause de nausées et de vomissements; la cause semble être une rapide augmentation des niveaux des œstrogènes ou de la sous-unité β de la gonadotrophine chorionique humaine (β-hCG). Les vomissements apparaissent habituellement à environ 5 semaines d'aménorrhée, sont maximums à environ 9 semaines et disparaissent à environ 16 ou 18 semaines. Ils surviennent habituellement le matin (d’ou le terme anglo-saxon de " morning sickness "), bien qu’elle puisse être observée à tout moment de la journée. Les nausées matinales sont les manifestations les plus fréquentes, toutefois, la femme continue à prendre du poids et ne se déshydrate pas. L'hyperemesis gravidarum représente une forme extrême des nausées et vomissements normaux de la grossesse. Il peut s'en distinguer par les éléments suivants:

  • Perte de poids (> 5% du poids)

  • Déshydratation

  • Cétose

  • Troubles hydro-électrolytiques (chez de nombreuses femmes)

L'hyperemesis gravidarum peut provoquer une hyperthyroïdie modérée transitoire. Les cas d'hyperemesis gravidarum persistant au-delà de 16 à 18 semaines sont rares mais peuvent provoquer une atteinte sévère du foie, avec une grave cytolyse ou une stéatose aiguë, une encéphalopathie de Wernicke ou une rupture œsophagienne.

Diagnostic

  • Bilan clinique (dont parfois des pesées répétées)

  • Corps cétoniques urinaires

  • Ionogrammes et tests de la fonction rénale

  • Exclusion des autres causes (p. ex., abdomen aigu)

Lorsqu'un hyperemesis gravidarum est suspecté, on effectue une mesure des corps cétoniques urinaires, de la TSH, du ionogramme sanguin, des ASAT, des ALAT, de l'urée, de la créatinine sérique, du Mg, du phosphore et, parfois, du poids corporel. Une échographie obstétricale doit être pratiquée pour éliminer une môle hydatiforme ou une grossesse multiple.

Les autres troubles pouvant provoquer des vomissements doivent être exclus; il s’agit de la gastro-entérite, l’hépatite, appendicite, cholécystite, d’autres pathologies des voies biliaires, l’ulcère gastroduodénal, une occlusion intestinale, hyperthyroïdie non provoquée par l'hyperemesis gravidarum (p. ex., causés par la maladie de Graves-Basedow), la maladie trophoblastique gestationnelle, lithiase urinaire, pyélonéphrite, acidocétose diabétique ou la gastroparésie, l'hypertension intracrânienne bénigne, et la céphalée migraineuse. Des symptômes majeurs associés aux nausées et vomissements suggèrent souvent une autre cause. Les tests diagnostic à mettre en œuvre pour ces pathologies sont basés sur les résultats d'examens de laboratoire, cliniques ou échographiques.

Traitement

  • Suspension temporaire l'alimentation orale, suivie d'une reprise progressive

  • Liquides, thiamine, multivitamines et électrolytes en fonction des besoins

  • Antiémétiques si nécessaire

Dans un premier temps, on n'administre rien à la patiente po. Initialement le traitement consiste en une réanimation liquidienne IV débutant avec 2 L de Ringer lactate en perfusion de 3 h de façon à maintenir une diurèse > 100 mL/h. Si le glucose est administré, 100 mg de thiamine doivent être administrés en IV en premier, afin d’éviter l’encéphalopathie de Wernicke. Cette dose de thiamine doit être administrée quotidiennement pendant 3 j.

La quantité de liquides nécessaires ultérieurement varie selon la réponse de la patiente, mais peut atteindre environ 1 L q 4 h ou pour une durée pouvant aller jusqu’à 3. Les carences en électrolytes sont traitées; le K, le Mg et le P sont apportés selon les besoins. Il faut prendre garde à ne pas corriger une hyponatrémie trop rapidement, car cela peut entraîner un syndrome de démyélinisation osmotique.

Les vomissements qui persistent après une prise en charge initiale par perfusion de liquides et d’électrolytes sont traités par un anti-émétique selon les besoins; les anti-émétiques comprennent

  • Vitamine B6 10 à 25 mg po q 8 h ou q 6 h

  • Doxylamine 12,5 mg po q 8 h ou q 6 h (peut être pris en association à la vitamine B6)

  • Prométhazine 12,5 à 25 mg po, IM, ou par voie rectale q 4 à 8 h

  • Métoclopramide 5 à 10 mg IV ou po q 8 h

  • Ondansétron 8 mg po ou IM q 12 h

  • Prochlorpérazine 5 à 10 mg po ou IM q 3 à 4 h

Une fois la déshydratation et les vomissements aigus disparus, de petites quantités de liquides sont administrés po. La patiente qui ne tolère aucun liquide po après une réhydratation IV et des anti-émétiques doit être hospitalisée ou bénéficier d'un traitement IV à domicile et ne rien ingérer pendant une plus longue période (parfois plusieurs jours ou plus). Une fois les liquides tolérés, on peut passer à de petits repas légers, puis le régime est élargi en fonction de la tolérance. Un traitement vitaminique IV est nécessaire au début et jusqu'à ce que les vitamines puissent être avalées.

Si le traitement est inefficace, une nutrition parentérale totale peut être nécessaire et les corticostéroïdes, bien que controversée, peuvent être essayés; p. ex., méthylprednisolone 16 mg q 8 h po ou IV pendant 3 j, puis décroissance en 2 semaines jusqu'à la dose minimale efficace. Ls corticostéroïdes doivent être utilisés pendant < 6 semaines et avec une extrême prudence. Ils ne doivent pas être utilisés au cours de l’organogenèse (entre 20 et 56 j après la fécondation); l’utilisation de ces médicaments pendant le 1er trimestre est faiblement associée à un risque de fente labiale. Le mécanisme de l'effet des corticostéroïdes sur la nausée, n'est pas très clair.

Lorsque l'on observe, malgré le traitement, une perte progressive de poids, un ictère ou une tachycardie persistante, une interruption de la grossesse doit être proposée.

Points clés

  • L'hyperemesis gravidarum, contrairement aux nausées du matin, peut entraîner une perte de poids, une cétose, une déshydratation et parfois des troubles hydro-électrolytiques.

  • Exclure d'autres troubles qui peuvent provoquer des vomissements en se basant sur les symptômes de la femme.

  • Déterminer la gravité en mesurant les électrolytes sériques, les cétones urinaires, l'urée, la créatinine et le poids corporel.

  • Commencer par suspendre la prise orale, donner des liquide et des nutriments IV, restaurer progressivement la prise orale, et donner des antiémétiques selon les besoins.