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Insuffisance cervicale

Par Antonette T. Dulay, MD, The Ohio State University College of Medicine

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L’insuffisance cervicale (précédemment nommée incompétence cervicale) est une faiblesse constitutionnelle ou acquise du col utérin aboutissant à une dilatation cervicale indolore responsable d’un accouchement prématuré d’un fœtus vivant au cours du 2e trimestre. L’échographie transvaginale au cours du 2e trimestre permet d’évaluer ce risque. Le traitement consiste à renforcer l'anneau cervical avec du matériel de suture (cerclage) ou à utiliser de la progestérone vaginale.

L'insuffisance cervicale correspond à la faiblesse présumée du tissu cervical qui contribue ou cause un accouchement prématuré qui ne s'explique pas par une autre anomalie. L'incidence estimée varie considérablement (1/100 à 1/2000).

Étiologie

La cause est mal comprise mais semble impliquer une association d'anomalies structurales et de facteurs biochimiques (p. ex., inflammation, infection); ces facteurs peuvent être acquis ou génétiques.

Facteurs de risque

La plupart des femmes souffrant d’insuffisance cervicale ne présentent pas de facteurs de risque; cependant, les facteurs de risque suivants ont été identifiés:

  • Anomalies congénitales du collagène (p. ex., syndrome d'Ehlers-Danlos)

  • Antécédent de conisation-biopsie (en particulier si 1,7 à 2,0 cm du col ont été enlevés)

  • Antécédent de déchirures profondes du col (habituellement secondaire à un accouchement vaginal ou par césarienne)

  • Antécédent de dilatation mécanique importante ou rapide instrumentale (désormais rares)

  • Anomalies müllériennes (p. ex., utérus bicorne ou cloisonné)

  • 3 pertes fœtales au cours du 2e trimestre

Récidive

Le risque global de récidive de perte fœtale due à une insuffisance cervicale est probablement 30%, menant à la question du rôle joué par les anomalies structurelles. Le risque est plus élevé chez la femme ayant perdu 3 fœtus au 2e trimestre.

Symptomatologie

L'insuffisance cervicale est souvent asymptomatique jusqu'à ce que l'accouchement prématuré survienne. Certaines femmes ont des symptômes précoces, tels qu'une pesanteur vaginale, des saignements vaginaux ou spotting, douleurs abdominales non spécifiques ou du bas du dos ou un écoulement vaginal. Le col de l'utérus peut être mou, effacé ou dilaté.

Diagnostic

  • Échographie transvaginale à > 16 semaines chez la femme présentant des symptômes ou des facteurs de risque

Habituellement, l'insuffisance cervicale n'est pas identifiée avant le premier accouchement prématuré.

Le diagnostic est suspecté chez les patientes présentant des facteurs de risque ou des symptômes caractéristiques. Une échographie transvaginale est alors effectuée. Les résultats sont plus fiables, après 16 semaines de gestation. Les signes échographiques évocateurs comprennent le raccourcissement du col < 2,5 cm, la dilatation du col utérin et la protrusion des membranes fœtales dans le canal cervical.

L'échographie chez la femme asymptomatique ou sans facteur de risque n'est pas recommandée car ses résultats ne permettent pas de prédire de façon fiable le risque d'accouchement prématuré.

Traitement

  • Cerclage

  • Progestérone vaginale

Le cerclage (renforcement de l'anneau cervical par du matériel de suture non résorbable) peut être indiqué en fonction de l'anamnèse seule (cerclage indiqué par l'anamnèse), ou en fonction des signes échographiques ainsi que de l'anamnèse (cerclage indiqué par l'échographie). Le cerclage semble réduire le risque d'accouchement prématuré chez la patiente ayant perdu 3 fœtus avant le 2e trimestre. Pour les autres patientes, la procédure doit probablement n’être pratiquée qu’en cas d’antécédents suggérant fortement une insuffisance cervicale et si le raccourcissement du col est détecté par échographie avant la 22e à la 24e sem de gestation; limiter le cerclage à de telles patientes ne semble pas augmenter le risque d’accouchement avant terme et réduit le nombre de cerclages actuellement effectués des 2/3. Des données récentes suggèrent que le cerclage peut permettre de prévenir un accouchement prématuré chez les femmes qui ont des antécédents d'accouchement prématuré idiopathique et dont le col a une longueur < 2,0 cm.

La progestérone vaginale (200 mg tous les soirs) peut réduire le risque d'accouchement prématuré chez certaines femmes. Elle peut être proposée aux femmes qui ont des antécédents de d'accouchement idiopathique prématuré ou de raccourcissement du col (détecté par échographie) au cours de la grossesse en cours, en particulier aux femmes qui ne répondent pas aux indications du cerclage. Il n'est pas certain que la progestérone vaginale réduise davantage le risque chez la femme traitée par cerclage.

Si un travail prématuré est suspecté entre 22 et 23 semaines, les corticostéroïdes (pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale) et une modification du repos peuvent également être indiqués.

Points clés

  • Habituellement, le risque d'insuffisance cervicale ne peut être prédit avant qu'un premier accouchement prématuré ne se produise.

  • Effectuer une échographie transvaginale à > 16 semaines chez la femme présentant des symptômes ou des facteurs de risque.

  • Traiter les femmes à risque par cerclage ou progestérone vaginale.

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