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Placenta praevia

Par Antonette T. Dulay, MD, The Ohio State University College of Medicine

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Le placenta praevia est l'implantation du placenta sur ou à proximité de l'orifice interne du col. Typiquement il se traduit par des métrorragies indolores de sang rouge vif après 20 semaines d'aménorrhée. Le diagnostic repose sur l'échographie endovaginale ou abdominale. Le traitement repose sur le repos au lit en cas d'hémorragie mineure avant un terme de 36 semaines ou sur l'accouchement immédiat, généralement par césarienne après 36 semaines, si la maturité pulmonaire est atteinte. Si l'hémorragie est majeure ou si le bien être fœtal est en jeux, une extraction rapide, habituellement par césarienne, devient nécessaire.

Le placenta praevia peut être total (recouvrant complètement l'orifice interne du col), partiel (recouvrant une partie de l'orifice), ou marginal (au bord de l'orifice) ou n'être qu'un placenta un peu bas (à 2 cm de l'orifice interne mais sans l'atteindre). L'incidence du placenta praevia est de 1/200 accouchements. Si le placenta praevia est mis en évidence au début de la grossesse, la disparition est habituelle vers 28 semaines, lorsque l'utérus augmente de volume.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont les suivants:

  • Multiparité

  • Antécédents de césarienne

  • Anomalies utérines qui inhibent l'implantation normale (p. ex., fibromes, curetage)

  • Tabagisme

  • Grossesse multiple

  • Âge maternel élevé

Complications

Chez les patientes qui présentent un placenta praevia ou un placenta situé bas, les risques sont une anomalie de la présentation fœtale, une rupture prématurée des membranes, un retard de croissance intra-utérin, un vasa praevia et une insertion vélamenteuse du cordon ombilical (dans laquelle l'extrémité placentaire du cordon est constituée de vaisseaux ombilicaux divergents entourés uniquement de membranes fœtales). En cas d'antécédent de césarienne, le placenta praevia augmente le risque de placenta accreta ( Placenta accreta); le risque augmente considérablement à mesure que le nombre d'accouchements par césarienne augmente (d'environ 10% pour un accouchement par césarienne à > 60% pour > 4).

Symptomatologie

Les symptômes apparaissent habituellement en fin de grossesse. Il s’agit habituellement d’un saignement vaginal indolore soudain; le sang peut être rouge vif et l'hémorragie peut être majeure, entraînant parfois un choc hémorragique. Chez certaines patientes, des contractions utérines accompagnent les saignements.

Diagnostic

  • Échographie transvaginale

Le placenta praevia est évoqué chez toutes les femmes présentant des saignements vaginaux après 20 semaines. Si un placenta praevia existe, les touchers vaginaux peuvent augmenter les saignements, parfois provoquer de soudaines hémorragies massives; ainsi, si une métrorragie apparaît après 20 semaines d’aménorrhée, le toucher vaginal est contre-indiqué à moins que le diagnostic de placenta praevia ne soit d'abord éliminé par une échographie.

Le placenta praevia est plus susceptible d'entraîner des saignements abondants et indolore de sang rouge vif que le décollement prématuré du placenta, mais la différenciation clinique reste impossible. Ainsi, l'échographie est fréquemment nécessaire pour les distinguer. L'échographie endovaginale est un moyen précis et sûr de diagnostiquer un placenta praevia.

Pièges à éviter

  • En cas de saignement vaginal après la 20e sem de gestation, exclure un placenta praevia par échographie avant de faire un toucher vaginal.

Chez toutes les femmes chez qui on suspecte un placenta praevia, un suivi de la fréquence cardiaque fœtale est indiqué. Sauf en cas d'urgence (nécessitant l'accouchement immédiat), une amniocentèse est effectuée et le liquide amniotique est testé à 36 semaines pour évaluer la maturité pulmonaire fœtale et ainsi documenter si l'accouchement à ce moment est sans danger.

Traitement

  • Hospitalisation et repos au lit pour un premier épisode de saignement avant 36 semaines

  • L'accouchement est proposé en cas d'hémorragie importante et incontrôlable ou si les poumons du fœtus sont matures

Pour un premier épisode (sentinel) de métrorragie avant 36 semaines, le traitement comprend une hospitalisation, le repos modifié et l'arrêt des rapports sexuels, ceux-ci pouvant entraîner une hémorragie en déclenchant des contractions ou en entraînant un traumatisme direct. (Le repos modifié consiste à s'abstenir de toute activité qui augmente la pression intra-abdominale pendant une longue période de temps, p. ex., les femmes ne doivent pas poser le pied par terre de la majeure partie de la journée.) Si l'hémorragie s'arrête, la marche et habituellement la sortie de l'hôpital sont autorisées.

Certains experts recommandent d'administrer des corticostéroïdes afin d'accélérer la maturité pulmonaire fœtale lorsque l'accouchement précoce peut devenir nécessaire et que l'âge gestationnel est < 34 semaines. Généralement pour un 2e épisode de saignement, les patientes sont réadmises et gardées en observation jusqu’à l’accouchement.

L'accouchement est indiqué dans un des cas suivants:

  • Saignements abondants ou incontrôlés

  • Résultats non rassurants de la surveillance cardiaque fœtale

  • Instabilité hémodynamique maternelle

  • Maturité pulmonaire maturité (habituellement à 36 semaines)

L'accouchement est presque toujours pratiqué par césarienne, mais un accouchement vaginal est possible en cas de placenta bas situé si la tête du fœtus comprime efficacement le placenta et que le travail est déjà avancé ou si la grossesse est < 23 semaines et qu'une naissance rapide est attendue.

Le choc hémorragique doit être traité ( Choc : Choc hémorragique). Des Ig prophylactiques Rh0(D) doivent être administrées si la mère est Rh négative ( Érythroblastose fœtale (incompatibilité fœtomaternelle) : Prévention).

Points clés

  • Le placenta praevia est plus susceptible d'entraîner des saignements abondants et indolore de sang rouge vif que le décollement prématuré du placenta, mais la différenciation clinique reste impossible.

  • Déterminer quelle est l'urgence de l'accouchement est nécessaire en surveillant le rythme cardiaque fœtal (pour détecter une détresse fœtale) et le liquide amniotique (pour évaluer la maturité des poumons du fœtus).

  • Pour la plupart des premiers épisodes de saignement avant la 36e sem, recommander l'hospitalisation, le repos modifié, et l'abstinence sexuelle.

  • Envisager d'administrer des corticostéroïdes afin d'accélérer la maturité pulmonaire fœtale lorsque l'accouchement précoce peut devenir nécessaire avant environ 34 semaines.

  • L'accouchement est indiqué en cas de saignement important, si la mère ou le fœtus sont instables ou si la maturité pulmonaire fœtale est confirmée.

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