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Accouchement par césarienne

Par Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

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La césarienne est l'accouchement par incision chirurgicale de l'utérus.

Jusqu’à 30% des accouchements aux États-Unis sont effectués par césarienne. Le taux d'accouchement par césarienne est très variable. Il a récemment augmenté, en partie du fait du risque accru de rupture utérine en cas de tentative d'accouchement vaginal après une césarienne.

Indications

Bien que la morbidité et la mortalité après césarienne soient basses, elles sont encore nettement plus élevées que celles d’un accouchement par voie vaginale; ainsi, l’accouchement par césarienne ne doit être pratiqué que s’il est plus sûr pour la femme ou le fœtus que l'accouchement vaginal.

Les indications spécifiques les plus fréquentes d'accouchement par césarienne sont

  • Antécédents d'accouchement par césarienne

  • Une dystocie fœtale (en particulier les présentations du siège)

  • Une fréquence cardiaque fœtale suspecte, pouvant nécessiter un accouchement rapide

De nombreuses femmes sont séduites par une césarienne programmée. Les arguments avancés seraient de prévenir les lésions du plancher pelvien (et l'incontinence ultérieure) et les complications fœtales les plus graves liées à l'accouchement. Cependant, une telle utilisation est controversée, est confortée par des données limitées et nécessite une discussion entre la femme et son médecin; la discussion doit prendre en compte les risques immédiats et la planification de la reproduction à long terme (p. ex., combien d'enfants la femme a l'intention d'avoir).

De nombreuses césariennes sont pratiquées chez des femmes qui ont des antécédents de césarienne, parce que dans ce cas l’accouchement vaginal augmente le risque de rupture; cependant, le risque de rupture utérine d’une précédente cicatrice de césarienne lors de l’accouchement vaginal n’est que d’environ 1% (le risque est plus élevé chez la femme qui a eu de multiples césariennes ou une incision verticale, en particulier si elle concerne la partie musculaire épaissie de l’utérus).

L'accouchement vaginal est possible chez environ 60 à 80% des femmes qui n'ont eu qu'un seul accouchement par césarienne et doit être proposé à celles qui n'ont eu qu'un seul accouchement par césarienne par incision utérine transversale basse. Succès de l'accouchement vaginal après une césarienne repose sur l'indication de l'accouchement par césarienne. L'accouchement vaginal après une césarienne doit être effectué dans un établissement où un obstétricien, un anesthésiste et l'équipe chirurgicale sont immédiatement disponibles, ce qui rend impossible l'accouchement vaginal après une césarienne dans certaines situations.

Technique

La réalisation d'une césarienne justifie la présence d'un pédiatre ayant une expérience en réanimation néonatale.

L'incision utérine peut être segmento-corporéale (dite classique) ou segmentaire transversale.

  • Classique: l’incision classique est une incision pratiquée verticalement sur la paroi antérieure de l’utérus, en remontant vers la partie haute de l’utérus ou fond. Cette incision entraîne habituellement plus de pertes sanguines qu'une incision du segment inférieur et n'est habituellement pratiquée que lorsque le placenta est en position praevia, lorsque la présentation fœtale est transversale, lorsque le fœtus est prématuré, lorsque le segment inférieur de l'utérus est peu développé ou en présence d'anomalies fœtales.

  • Segment inférieur: les incisions du segment inférieur sont les plus fréquentes. Une incision segmentaire est pratiquée le dans la partie la plus basse, amincie et allongée du corps de l'utérus et la réflexion de la vessie est disséquée pour la séparer de l'utérus. Une incision verticale du segment inférieur est effectuée uniquement dans certaines présentations anormales ou en cas de fœtus trop gros. Dans de tels cas, une incision segmentaire transversale n'est pas envisagée car elle peut s'étendre latéralement vers les artères utérines, entraînant parfois des pertes sanguines excessives. Les femmes qui ont eu des césariennes avec une incision transversale de la partie basse de l'utérus doivent être conseillées concernant la sécurité d'un essai de travail pour les grossesses ultérieures.