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Alternatives au travail et à l'accouchement spontanés

Par Julie S. Moldenhauer, MD, The Children's Hospital of Philadelphia

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Certaines pathologies de la grossesse ou survenues au cours du travail et de l'accouchement peuvent nécessiter des méthodes d'accouchement alternatives.

Accouchement vaginal opératoire

L’accouchement vaginal opératoire implique l’application de forceps ou de ventouse sur la tête fœtale pour aider lors de la 2e étape du travail et faciliter l’accouchement.

Les accouchements par forceps et ceux par ventouse ont essentiellement les mêmes indications:

  • Le 2e stade est compris (entre la dilatation cervicale complète et l'expulsion du fœtus)

  • Une suspicion de souffrance fœtale (p. ex., fréquence cardiaque de type anormal)

  • La nécessité de raccourcir la 2e étape pour le bénéfice de la mère, p. ex., si un dysfonctionnement cardiaque maternel (p. ex., shunt gauche droite) ou des troubles neurologiques (p. ex., traumatisme de la moelle épinière) contre-indiquent la poussée ou si l'épuisement de la mère empêche des poussées efficaces.

Une 2e étape prolongée est définie chez les nullipares par l’absence de progrès continu pendant 3 h en cas d’anesthésie régionale ou pendant 2 h en l’absence d’anesthésie régionale ou chez la femme multipare en l’absence de progrès continu pendant 2 h en cas d’anesthésie régionale ou pendant 1 h en l’absence d’anesthésie régionale.

Le choix de la décision dépend de la préférence de la patiente et de l'expérience de l'opérateur, avec toutes les possibilités. Ces procédures ne sont utilisées que sur une présentation largement engagée dans le bassin, c.-à-d., lorsque la tête fœtale est basse (2 cm en dessous des épines sciatiques de la mère [station +2] ou plus bas); ensuite, une traction ou une rotation minimales est nécessaire pour dégager la tête.

Avant de commencer une accouchement vaginal opératoire, le médecin doit faire ce qui suit:

  • Confirmer la dilatation cervicale complète

  • Confirmer un engagement de la tête fœtale à la station +2 ou inférieure

  • Confirmer la rupture des membranes

  • Confirmer que la position fœtale est compatible avec un accouchement vaginal opératoire

  • Drainer la vessie de la mère

  • Évaluer cliniquement les dimensions du bassin (pelvimétrie clinique) pour déterminer si le bassin est correct.

Le consentement éclairé est nécessaire, ainsi qu'un environnement adéquat et du personnel compétent avec une analgésie ou une anesthésie suffisante.

Les contre-indications comprennent une tête fœtale non engagée, une position fœtale inconnue et certains troubles du fœtus tels que l’hémophilie. Une extraction par ventouse est généralement contre-indiquée en cas de grossesses prématurées de < 34 semaines parce que le risque d'hémorragie intraventriculaire est augmenté.

Les complications majeures sont les traumatismes maternels et fœtaux, en particulier en cas d'inexpérience de l'opérateur ou en cas de mauvaise indication. Un traumatisme périnéal et néonatal significatif, avec ecchymoses, est plus fréquent avec les forceps; une dystocie des épaules, un céphalhématome et des saignements rétiniens sont plus fréquents en cas d'accouchement par ventouse.

Déclenchement du travail

L'induction du travail est la stimulation des contractions utérines avant le déclenchement du travail spontané pour obtenir un accouchement vaginal.

Indications

Le déclenchement du travail peut être médicalement indiqué (p. ex., en cas de pré-éclampsie, ou d'atteinte fœtale) ou seulement pour programmer la date de l'accouchement (dit de convenance). Avant l'induction élective, l'âge gestationnel et la maturité des poumons du fœtus doivent être évalués. Le déclenchement n'est pas programmé avant 39 semaines.

Les contre-indications à l'induction comprennent les situations suivantes, présentes ou passées:

  • Chirurgie du fundus utérin

  • Myomectomie impliquant une pénétration dans la cavité utérine

  • Incision de la césarienne antérieure classique ou verticale dans la partie musculaire épaisse de l'utérus

  • Herpes génital actif

  • Placenta ou vasa praevia

  • Une présentation anormale du fœtus (p. ex., en transverse, présentation du cordon ombilical, certains types de disproportion entre le fœtus et le pelvis)

L'existence de plusieurs cicatrices utérines et d'une présentation du siège est une contre-indication relative.

Technique

Si le col est tonique, long et fermé (col défavorable), des médicaments sont administrés pour produire un effacement et une dilatation cervicale (col favorable). Diverses méthodes pharmacologiques ou mécaniques peuvent être utilisées. Le misoprostol 25 mcg par voie vaginale q 3 à 6 h est efficace. Les alternatives comprennent les prostaglandines E2 administrées par voie intracervicale (0,5 mg) ou par dispositif intravaginal (10 mg). Les prostaglandines sont contre-indiquées en cas d'antécédents de césarienne ou de chirurgie de l'utérus parce que ces médicaments augmentent le risque de rupture utérine. L'ocytocine à doses faibles ou élevées peut également être administrée. L’efficacité des méthodes mécaniques comprend l’utilisation de laminaires et de cathéters à ballonnet transcervical, qui peut être utile lorsque d’autres méthodes inefficaces ou contre-indications existent.

Une fois le col ouvert, l'induction du travail est alors provoquée. La perfusion IV continue d’ocytocine est la méthode la plus souvent utilisée; elle est sûre et peu coûteuse. Une faible dose d'ocytocine est administrée à 0,5 à 2 milli-unités/min, augmentée de 1 à 2 milli-unités/min, habituellement q 15 à 60 min. Une forte dose d'ocytocine est administrée à 6 milli-unités/min, augmentée de 1 à 6 milli-unités/min q 15 à 40 min jusqu'à un maximum de 40 milli-unités/min. Avec des doses plus importantes > 40 milli-unités/min, une intoxication par l’eau peut être observée. L’utilisation d’ocytocine doit être surveillée pour éviter les hypertonies ou hypercinésies, qui peuvent mettre en jeu le bien-être fœtal. La surveillance externe du fœtus ( Surveillance du fœtus) est une procédure standard; après amniotomie (rupture délibérée des membranes), un contrôle interne peut être indiqué si l’état du fœtus ne peut être évalué en externe. Une amniotomie peut être faite pour accélérer le travail lorsque la tête fœtale est appliquée à un col favorable et qu'elle ne bouge pas dans tous les sens (non flottante).

Accouchement par césarienne

La césarienne est l'accouchement par incision chirurgicale de l'utérus.

Jusqu’à 30% des accouchements aux USA sont effectués par césarienne. Le taux d'accouchement par césarienne est très variable. Il a récemment augmenté, en partie du fait du risque accru de rupture utérine en cas de tentative d'accouchement vaginal après une césarienne. (V. aussi the American College of Obstetricians and Gynecologists practice guideline: Vaginal birth after previous cesarean delivery.)

Indications

Bien que la morbidité et la mortalité après césarienne soient basses, elles sont encore nettement plus élevées que celles d’un accouchement par voie vaginale; ainsi, l’accouchement par césarienne ne doit être pratiqué que s’il est plus sûr pour la femme ou le fœtus que l'accouchement vaginal. Les indications spécifiques les plus courantes sont les suivantes

  • Antécédents d'accouchement par césarienne

  • Un travail prolongé

  • Une dystocie fœtale (en particulier les présentations du siège)

  • Une fréquence cardiaque fœtale suspecte, pouvant nécessiter un accouchement rapide

De nombreuses femmes sont séduites par une césarienne programmée. Les arguments avancés seraient de prévenir les lésions du plancher pelvien (et l'incontinence ultérieure) et les complications fœtales les plus graves liées à l'accouchement. Cependant, de telles pratiques sont controversées. Il y a peu de données objectives, et elles doivent être discutées entre la femme et son médecin; et nécessitent une information sur les risques immédiats et à long-terme pour les grossesses ultérieures (p. ex., combien d'enfants la femme désire-t-elle avoir).

De nombreuses césariennes sont pratiquées chez des femmes qui ont des antécédents de césarienne, parce que dans ce cas l’accouchement vaginal augmente le risque de rupture; cependant, le risque de rupture utérine d’une précédente cicatrice de césarienne lors de l’accouchement vaginal n’est que d’environ 1% (le risque est plus élevé chez la femme qui a eu de multiples césariennes ou une incision verticale, en particulier si elle concerne la partie musculaire épaissie de l’utérus). Un accouchement par voie vaginale est possible chez presque 60 à 80% des femmes qui ont subi une césarienne unique. La proposition d'un tel accouchement est donc recommandée chez la patiente qui a eu une seule césarienne par incision segmentaire transversale. Succès de l'accouchement vaginal après une césarienne repose sur l'indication de l'accouchement par césarienne. L'accouchement vaginal après une césarienne doit être effectué dans un établissement où un obstétricien, un anesthésiste et l'équipe chirurgicale sont immédiatement disponibles, ce qui rend impossible l'accouchement vaginal après une césarienne dans certaines situations.

Technique

La réalisation d'une césarienne justifie la présence d'un pédiatre ayant une expérience en réanimation néonatale. L'incision utérine peut être segmento-corporéale (dite classique) ou segmentaire transversale.

  • Classique: l’incision classique est une incision pratiquée verticalement sur la paroi antérieure de l’utérus, en remontant vers la partie haute de l’utérus ou fond. Cette incision entraîne habituellement plus de pertes sanguines qu'une incision du segment inférieur et n'est habituellement pratiquée que lorsque le placenta est en position praevia, lorsque la présentation fœtale est transversale, lorsque le fœtus est prématuré ou lorsque le segment inférieur de l'utérus est peu développé.

  • Segment inférieur: les incisions du segment inférieur sont les plus fréquentes. Une incision segmentaire est pratiquée le plus souvent dans la partie la plus basse, amincie et allongée du corps de l'utérus en arrière de la vessie Elle peut être transverse ou longitudinale. Une incision verticale du segment inférieur est effectuée uniquement dans certaines présentations anormales ou en cas de fœtus trop gros. Dans de tels cas, une incision segmentaire transversale n'est pas envisagée car elle peut s'étendre latéralement vers les artères utérines, entraînant parfois des pertes sanguines excessives. Les femmes qui ont eu des césariennes avec une incision transversale de la partie basse de l'utérus doivent être conseillées concernant la sécurité d'un essai de travail pour les grossesses ultérieures.