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Dystocie fœtale

Par Julie S. Moldenhauer, MD, The Children's Hospital of Philadelphia

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La dystocie fœtale est une anomalie de l'accouchement en rapport avec un excès de volume fœtal ou une anomalie de présentation. Le diagnostic repose sur l'examen clinique, l'échographie, ou la réponse à l'augmentation du travail. Le traitement consiste en des manœuvres destinées à rétablir une présentation normale, un accouchement vaginal opératoire ou une césarienne.

La survenue d'une dystocie fœtale peut être en rapport avec un excès de volume fœtal par rapport aux mesures de l'orifice supérieur de l'excavation pelvienne (disproportion fœtopelvienne) ou en rapport avec une présentation anormale (p. ex., présentation du siège). La présentation fœtale habituelle est le vertex (tête en bas, en flexion), avec l'occiput antérieur.

Disproportion fœto-pelvienne

Le diagnostic peut être suspecté par des mesures cliniques prénatales du bassin ( Examen clinique), l'échographie et devant un travail prolongé. Si l'augmentation du travail restaure une progression normale avec un poids fœtal < 5000 g chez une femme non diabétique ou de < 4500 g chez une femme diabétique, le travail peut continuer en toute sécurité. Si l’évolution de la 2e phase du travail (période d’expulsion) est trop lente, une réévaluation clinique attentive doit permettre de sélectionner de façon appropriée les patientes pour lesquelles une aide à l’expulsion (par forceps ou ventouse) est une alternative indiquée.

Présentation occipito-postérieure

La variété de présentation anormale la plus fréquente est la présentation occipito-postérieure. La tête fœtale est, dans ce cas, habituellement un peu défléchie; un plus grand diamètre doit donc passer par l'orifice supérieur du pelvis. La réalisation d'une extraction par forceps ou d'une césarienne est plus fréquente en cas de présentation occipito-postérieure.

Présentation de la face ou sourcilière

Dans la présentation de la face, la tête est en hyperextension, et la position est désignée par la position du menton (mentum). Lorsque le menton est postérieur, la tête est moins facile à faire pivoter et l'accouchement par voie vaginale est plus complexe, nécessitant une césarienne. La présentation du front se transforme habituellement spontanément en vertex ou en présentation de la face.

Présentation du siège

La 2e présentation anormale la plus fréquente est la présentation du siège (les fesses se présentent avant l’extrémité céphalique). Il en existe plusieurs types:

  • Siège franc: les hanches fœtales sont fléchies et les genoux tendus (position en pique).

  • Siège complet: le fœtus semble être assis, hanches et genoux fléchis.

  • La présentation peut se faire par un ou deux pieds: l’une ou les deux jambes sont en extension complète et se présentent avant les fesses.

La présentation du siège pose problème principalement car le siège, plus mou que la tête fœtale, n'assure qu'incomplètement la dilatation cervicale, ce qui peut avoir comme conséquence une rétention dernière de la tête fœtale souvent associée à une compression du cordon ombilical.

La compression du cordon ombilical peut entraîner une hypoxémie fœtale. Une compression du cordon ombilical doit être considérée comme très probable si l'ombilic du fœtus est visible à l'introïtus, en particulier chez la primipare dont les tissus pelviens sont plus toniques du fait de l'absence d'accouchements antérieurs.

Les facteurs prédisposants pour la présentation du siège comprennent le travail prématuré, les anomalies de l'utérus et les anomalies fœtales. Si l'accouchement est vaginal, une présentation du siège peut augmenter le risque de traumatisme à la naissance, de dystocie et de mort périnatale. Prévenir ces complications étant plus efficace et plus aisé que de les traiter, l'identification d'une anomalie de présentation avant l'accouchement est un impératif. Une césarienne est habituellement préférée à 39 semaines ou en début de travail, bien que la version par manœuvres externes habituellement réalisée entre 37 ou 38 semaines puisse dans certains cas permettre de convertir la présentation en vertex avant l'entrée en travail. Cette technique consiste à appuyer légèrement sur l'abdomen maternel afin de repositionner le fœtus. Une dose d'un tocolytique à courte durée d'action (terbutaline 0,25 mg sc) peut être utile chez certaines femmes. Le taux de succès est de près de 50 à 75%.

Position transversale

La position fœtale est alors transversale, le grand axe de ce dernier étant alors perpendiculaire plutôt que parallèle au grand axe maternel. La présentation de l’épaule exige une césarienne, sauf si le fœtus est un 2e jumeau.

Dystocie des épaules

Dans cette pathologie rare, la présentation est le vertex, mais l'épaule antérieure du fœtus reste bloquée derrière la symphyse pubienne après expulsion de la tête, empêchant l'accouchement par voie basse de se terminer. La dystocie des épaules est identifiée si la tête, après expulsion, semble être attirée en arrière contre la vulve (signe de la tortue). Les facteurs de risque sont un surpoids du fœtus, une obésité maternelle, un diabète sucré, une dystocie des épaules lors d'un accouchement antérieur, un accouchement vaginal avec ventouse ou forceps, un travail rapide et un travail prolongé. Risque de morbidité néonatale (p. ex., blessure du plexus brachial, fractures osseuses) avec une augmentation de la mortalité

Quand une dystocie des épaules est diagnostiquée, du personnel supplémentaire est appelé en salle d'accouchement et différentes manœuvres sont essayées successivement, pour dégager l'épaule antérieure:

  • Les cuisses de la patiente sont placées en hyperflexion pour élargir le canal pelvien (manœuvre de McRobert) et une pression sus-pubienne est appliquée pour faire tourner et déloger l'épaule antérieure. La pression fundique doit être évitée, car elle peut aggraver la situation ou entraîner une rupture utérine.

  • L’obstétricien insère une main dans le vagin, en passant contre la paroi postérieure et repousse l’épaule postérieure pour tenter de faire tourner le fœtus dans la direction la plus facile (manœuvre de Wood).

  • L'obstétricien insère une main, fléchit le coude postérieur et balaie le bras et la main sur le thorax du fœtus pour accoucher tout le bras postérieur de l'enfant.

Ces manœuvres augmentent les risques de fracture de l'humérus ou de la clavicule. Parfois, la clavicule est fracturée intentionnellement dans une direction opposée à celle des poumons du fœtus pour pouvoir désengager l'épaule. Une épisiotomie peut être effectuée à tout moment pour faciliter les manœuvres.

Si toutes les manœuvres restent inefficaces, la tête de nourrisson est fléchie et repoussée dans le vagin, puis on procède à une césarienne; l’enfant est alors accouché par césarienne (manœuvre de Zavanelli).

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