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Hémorragies du post-partum

Par Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

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On parle d'hémorragie du post-partum en cas de pertes > 500 mL de sang pendant ou immédiatement après la délivrance 3e phase du travail, lors d'un accouchement par voie naturelle ou > 1000 mL en cas de césarienne. Le diagnostic est clinique. Le traitement dépend de l'étiologie et de l'hémorragie.

Causes

La cause la plus fréquente d'hémorragie du post-partum est

  • Atonie utérine

Les facteurs de risque d'atonie utérine comprennent

  • Surdistention utérine (provoquée par la grossesse multiple, l'hydramnios, ou un fœtus anormalement gros)

  • Dystocie en cours de travail ou prolongée

  • Grande multiparité (accouchement de ≥ 5 fœtus viables)

  • Anesthésiques relaxants

  • Travail rapide

  • Chorioamniotite

Les autres causes des hémorragies du post-partum comprennent

  • Lacérations des voies génitales

  • Extension d'une épisiotomie

  • Rupture utérine

  • Troubles hémorragiques

  • Rétention placentaire

  • Hématome

  • Inversion utérine

  • Chorioamniotite

  • Une subinvolution (une involution incomplète) de la zone d'insertion placentaire (qui se produit précocement, mais qui peut survenir aussi tardivement que 1 mois après l'accouchement)

Les fibromes utérins peuvent contribuer à une hémorragie du post-partum. Des antécédents d'hémorragie du post-partum peuvent indiquer un risque accru.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic des hémorragies du post-partum est clinique.

Traitement

  • Suppression des tissus placentaires retenus et réparation des lacérations génitales

  • Utérotoniques (p. ex., ocytocine, prostaglandines, méthylergonovine)

  • Une restauration volémique et parfois transfusion

  • Parfois, procédures chirurgicales

La volémie est rétablie avec du sérum physiologique à 0,9%, jusqu’à 2 L IV; la transfusion sanguine est utilisée si ce remplissage avec du sérum physiologique s’avère insuffisant.

L'hémostase est réalisée en effectuant un massage utérin bimanuel et une perfusion d'ocytocine IV. De l’ocytocine diluée en perfusion IV (10 ou 20 [jusqu’à 80] unités/1000 mL de liquide IV) à 125 à 200 mL/h est administré immédiatement après l’expulsion du placenta. Le traitement est poursuivi jusqu’à ce que l’utérus soit ferme; puis il est diminué ou arrêté. L'ocytocine ne doit pas être administrée en bolus IV, car elle peut déclencher une hypotension grave. De plus, l'utérus est exploré à la recherche de lacérations et de rétention de tissus placentaires. Le col et le vagin doivent être également examinés; les lacérations sont réparées. Le drainage de la vessie par cathéter peut parfois réduire l'atonie utérine.

15 méthyl-prostaglandine F2α 250 mcg IM q 15 à 90 min jusqu’à 8 doses ou la méthylergonovine 0,2 mg IM q 2 à 4 h (qui peut être suivie de 0,2 mg po tid à qid pendant 1 semaine) doivent être essayées, si des saignements excessifs continuent pendant la perfusion d’ocytocine; pendant l’accouchement par césarienne, ces médicaments peuvent être injectés directement dans le myomètre. L'ocytocine 10 unités peut également être injectée directement dans le myomètre. Les prostaglandines doivent être évitées chez la femme qui souffre d’asthme; la méthylergonovine doit être évitée chez la femme hypertendue. Le misoprostol 800 à 1000 mcg par voie rectale peut parfois être utilisé pour renforcer la tonicité utérine.

L'emballage utérin ou le placement d'un ballon Bakri peut parfois servir de tamponnade. Ce ballon en silicone peut contenir jusqu'à 500 mL et résister aux pressions internes et externes jusqu'à 300 mmHg. Si l'hémostase ne peut être obtenue, une suture chirurgicale B-lynch (suture utilisée pour comprimer le segment inférieur de l'utérus en plusieurs endroits), une ligature des artères hypogastriques ou une hystérectomie peuvent être nécessaires. Une rupture utérine exige une réparation chirurgicale.

Les produits sanguins sont transfusés selon les besoins, suivant le degré de perte de sang et des signes cliniques de choc. La perfusion de facteur VIIa (50 à 100 mcg/kg, en bolus IV lent en 2 à 5 min) peut induire une hémostase chez la femme présentant des hémorragies pouvant mettre en jeu le pronostic vital. La dose est administrée q 2 à 3 h jusqu'à ce que l'hémostase intervienne.

Prévention

Les facteurs prédisposants (p. ex., fibromes utérins, hydramnios, grossesse multiple, un trouble de la coagulation maternelle et des antécédents d'hémorragie puerpérale ou du post-partum) sont identifiés avant l'accouchement et si possible corrigés.

Si les femmes ont un groupe sanguin inhabituel, ce type de sang est mis à disposition en avance. Un accouchement doit être pratiqué sans hâte et avec nombre de précautions, en évitant toute intervention inutile.

Après le décollement du placenta, une injection de 10 unités IM d'ocytocine ou une perfusion d'ocytocine diluée (10 ou 20 unités dans 1000 mL d'une solution IV à 125 à 200 mL/h pendant 1 à 2 h) assurent habituellement une bonne rétraction utérine et réduisent la perte sanguine.

Après l’expulsion du placenta, il est soigneusement examiné pour voir s’il est complet; s’il est incomplet, l'utérus devra être exploré manuellement (révision utérine) et les fragments restants doivent être retirés. Un curetage est rarement nécessaire.

Les contractions utérines et l’importance des pertes hémorragiques vaginales doivent être surveillées pendant au moins 1 h après la délivrance, 3e stade du travail.

Points clés

  • Avant l'accouchement, évaluer le risque d'hémorragie du post-partum, y compris identification des facteurs de risque prénataux (p. ex., troubles hémorragiques, grossesses multiples, hydramnios, fœtus anormalement gros, grande multiparité).

  • Reconstituer le volume intravasculaire, réparer les lacérations génitales et enlever les tissus placentaires retenus.

  • Masser l'utérus et prescrire des utérotoniques (p. ex., ocytocine, prostaglandines, méthylergonovine) si nécessaire.

  • Si l'hémorragie persiste, envisager un tamponnement, des procédures chirurgicales, et une transfusion de produits sanguins.

  • Chez la femme à risque, accoucher lentement et sans interventions inutiles.

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