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Placenta accreta

Par Julie S. Moldenhauer, MD, The Children's Hospital of Philadelphia

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Le placenta accreta est un placenta anormalement adhérent au myomètre, aboutissant à une délivrance du placenta retardée ou impossible. La fonction placentaire est normale, mais l'invasion trophoblastique s'étend au-delà de la frontière normale (appelée couche de nitabuch). Dans de tels cas, l'extraction manuelle du placenta, sauf si scrupuleusement faite, aboutit à une hémorragie massive du post-partum. Le diagnostic anténatal repose sur l'échographie. Le traitement comprend habituellement une césarienne programmée suivie d'une hystérectomie immédiate.

Dans le placenta accreta, les villosités placentaires ne sont pas contenues par les cellules déciduales utérines, comme C'est le cas habituellement, mais s'étendent au myomètre. Les anomalies similaires comprennent le placenta increta (invasion de villosités choriales dans le myomètre) et le placenta percreta (pénétration des villosités choriales dans ou à travers de la séreuse utérine). Ces 3 anomalies causent des problèmes similaires.

Étiologie

Le principal facteur de risque de placenta accreta est

  • Un antécédent de chirurgie utérine

Aux USA, le placenta accreta survient le plus souvent chez la femme qui a un placenta praevia et qui a accouché par césarienne lors d'une précédente grossesse. L'incidence de placenta accreta a augmenté d'environ 1/30 000 dans les années 1950 aux environ de 1/500 à 2000 dans les années 1980 et 1990, et à 3/1000 dans les années 2000. Le risque chez la femme qui a un placenta praevia augmente d’environ 10% si elle a eu un seul accouchement par césarienne, à environ 60% si elle a eu > 4 accouchements par césarienne. Chez la femme sans placenta praevia, une précédente césarienne augmente très légèrement le risque (< 1% jusqu'à 4 accouchements par césarienne).

Les autres facteurs de risque comprennent:

  • Âge maternel > 35 ans

  • Multiparité (le risque augmenta avec la parité)

  • Fibromes sous-séreux

  • Antécédent de chirurgie utérine, notamment de myomectomie

  • Lésions endométriales telles que le syndrome d'Asherman

Symptomatologie

Généralement, les saignements vaginaux sont abondants lors de la séparation manuelle du placenta après l'accouchement du fœtus. Cependant, les saignements peuvent être minimes voire inexistants, mais le placenta n'est pas expulsé dans les 30 min après l'accouchement du fœtus.

Diagnostic

  • Échographie pour femmes à risque

Une évaluation approfondie de l’interface utéroplacentaire par échographie (endovaginale ou transabdominale) est justifiée chez la femme à risque; elle peut être effectuée périodiquement, en débutant à 20 à 24 semaines d’aménorrhée. Si l'échographie n'est pas concluante, l'IRM ou l'examen en doppler permettent d'obtenir un résultat.

Pendant l'accouchement, le trouble est suspecté si

  • Le placenta n'a pas été accouché dans les 30 min de l'accouchement de l'enfant.

  • Les tentatives de suppression manuelle ne peuvent pas créer un plan de séparation.

  • La traction placentaire provoque une hémorragie de gros volume.

Quand un placenta accreta est suspecté, une laparotomie avec préparation pour hémorragie de gros volume est nécessaire.

Traitement

  • Césarienne-hystérectomie programmée

Préparation à l'accouchement. Habituellement, sauf objection de la patiente, la césarienne-hystérectomie programmée est réalisée dès que la maturité pulmonaire fœtale est confirmée (habituellement à environ 35 à 36 semaines).

En cas de césarienne-hystérectomie (de préférence par un chirurgien expérimenté en chirurgie pelvienne), une hystérotomie fundique suivie d'un clampage immédiat du cordon après l'accouchement permet de minimiser les pertes sanguines. Le placenta est laissé en place pendant que l'hystérectomie est effectuée. Une occlusion par ballonnet dans l’aorte ou les vaisseaux iliaques internes peut être fait avant l’opération mais nécessite un spécialiste en angiographie bien entraîné et peut aboutir à de graves complications thrombo-emboliques.

Rarement (p. ex., lorsque le placenta accreta est focal, fundique, ou postérieur), on peut tenter de sauver l'utérus; p. ex., l'utérus peut être laissé en place, et une forte dose de méthotrexate peut être administrée pour dissoudre le placenta. L'embolisation de l'artère utérine, la ligature artérielle, et la tamponnade par ballonnet sont aussi parfois utilisées.

Points clés

  • Aux USA, le placenta accreta est de plus en plus fréquent, il survient le plus souvent en cas de placenta praevia et d'accouchement par césarienne lors d'une précédente grossesse.

  • Envisager d'effectuer une échographie périodique pour dépister les femmes qui ont > 35 ans ou sont multipares (en particulier en cas d'antécédent de placenta praevia ou d'accouchement par césarienne), chez celles qui ont des fibromes sous-muqueux ou des lésions de l'endomètre ou qui ont subi une chirurgie de l'utérus.

  • Suspecter un placenta accreta si le placenta n'a pas été accouché dans les 30 min suivant l'accouchement de l'enfant, si les tentatives manuelles pour le décoller ne peuvent pas créer de plan de séparation, ou si la traction placentaire est à l'origine d'une hémorragie abondante.

  • En cas de diagnostic de placenta accreta, réaliser une césarienne-hystérectomie dès que la maturité pulmonaire fœtale est confirmée.