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Rupture prématurée des membranes

Par Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

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Une rupture des membranes avant la mise en travail est considérée comme prématurée. Le diagnostic est clinique. L'accouchement est recommandé lorsque l'âge gestationnel est 34 semaines et il est généralement indiqué en cas d'infection ou de souffrance fœtale, quel que soit l'âge gestationnel.

La rupture prématurée des membranes peut survenir à terme ( 37 semaines) ou plus précocement (appelée alors rupture prématurée des membranes avant terme si < 37 semaines).

La rupture prématurée des membranes avant terme prédispose à un accouchement prématuré.

La rupture prématurée des membranes augmente à tout moment le risque d'infection chez la femme (chorioamniotite) et le nouveau-né (sepsis), voire les deux ainsi qu'un risque de présentation fœtale anormale et de décollement prématuré du placenta. Les streptocoques du groupe B et les Escherichia coli sont des causes fréquentes d'infection. D'autres microrganismes issus du vagin peuvent également être à l'origine d'une infection.

La rupture prématurée des membranes peut augmenter le risque d'hémorragie intraventriculaire chez les nouveau-nés; l'hémorragie intraventriculaire peut entraîner des troubles du développement neurologique (p. ex., paralysie cérébrale).

Une rupture prématurée des membranes prolongée avant la viabilité (à < 24 semaines) augmente le risque de déformation des membres (p. ex., positionnement anormal des articulations) et d’hypoplasie pulmonaire en raison de la perte de liquide amniotique (appelé séquence ou syndrome de Potter).

L'intervalle séparant la rupture prématurée des membranes de la mise en travail spontané (période de latence) et de l'accouchement varie de manière inversement proportionnelle au terme de la grossesse. À terme, > 90% des femmes qui présentent une rupture prématurée des membranes entrent en travail dans les 24 h; entre 32 et 34 semaines, la latence moyenne est d’environ 4 jours.

Symptomatologie

À moins que des complications ne soient déjà présentes, le seul symptôme de la rupture prématurée des membranes est une perte ou un jet brutal de liquide dans le vagin.

La fièvre, un écoulement vaginal abondant ou malodorant, une douleur abdominale et une tachycardie fœtale, en particulier si elle est disproportionnée par rapport à la température maternelle, évoquent fortement une chorio-amnionite.

Diagnostic

  • Stagnation vaginale du liquide amniotique ou vernix ou méconium visibles

  • L'évaluation du liquide vaginal montrant une critallisation ou une alcalinité (couleur bleue) sur le papier imprégné de Nitrazine

  • Parfois l'amniocentèse guidée par échographie avec un colorant pour la confirmation

L'examen au spéculum stérile est effectué pour vérifier la rupture prématurée des membranes, estimer la dilatation cervicale, prélever du liquide amniotique pour la culture et les tests de maturité du poumon fœtal et pour effectuer un prélèvement cervical pour culture. Le toucher vaginal, en particulier s'il est répété augmente le risque d'infection et est donc à éviter sauf si l'accouchement est attendu.

La position fœtale doit être évaluée. Si une infection amniotique infraclinique est suspectée, une amniocentèse (pour le prélèvement de liquide amniotique par une technique stérile) peut confirmer cette infection.

Pièges à éviter

  • Si une rupture prématurée des membranes est suspectée, éviter de faire des examens pelviens digitaux à moins que l'accouchement semble imminent.

Le diagnostic est affirmé si du liquide amniotique semble provenir du col ou si du vernix fœtal ou du méconium apparaissent. D’autres examens pouvant orienter le diagnostic sont le test de cristallisation du liquide vaginal (qui cristallise en feuilles de fougère lorsqu’on le sèche sur une lame de verre) ou le test à la nitrazine, le papier nitrazine vire au bleu indiquant l’alcalinité du milieu vaginal et par conséquent la présence de liquide amniotique; le liquide vaginal normal est acide. Les résultats des tests à la nitrazine peuvent être faux positif si du sang, du sperme, des antiseptiques alcalins ou de l'urine contaminent les prélèvements ou si la femme a une vaginose bactérienne. Un oligohydramnios, détecté par échographie, évoque le diagnostic.

Si le diagnostic est incertain, l'indigo carmin peut être instillé par amniocentèse guidée par échographie. L'apparition du colorant bleu sur un tampon ou un peripad vaginal confirme le diagnostic.

Si le fœtus est viable, les femmes sont généralement hospitalisées pour une évaluation fœtale en série.

Traitement

  • L'accouchement, s'il existe une souffrance fœtale, en cas d'infection ou si l'âge gestationnel > 34 semaines

  • Autrement, le repos pelvien, une surveillance étroite, des antibiotiques, et parfois des corticostéroïdes

La prise en charge de la rupture prématurée des membranes nécessite de mettre en balance les risques infectieux lorsque l'accouchement est retardé avec les risques dus à l'immaturité fœtale lorsque l'accouchement est immédiat. Aucune stratégie n'a réellement fait la preuve de sa supériorité, mais généralement, l'accouchement doit être rapide lorsqu'il existe des signes d'infection ou des facteurs de risque pour le fœtus (p. ex., anomalies persistantes du rythme cardiaque fœtal, douleur utérine et fièvre). Dans les autres situations, l'accouchement peut être retardé d'un délai variable de façon à pouvoir atteindre une plus grande maturité pulmonaire fœtale ou permettre une mise en travail spontanée (c'est-à-dire, plus tard au cours de la grossesse).

Il est recommandé de déclencher le travail lorsque l'âge gestationnel est > 34 semaines.

Lorsque la prise en charge est incertaine, les tests de liquide amniotique peuvent être faits pour évaluer la maturité pulmonaire fœtale et ainsi guider la prise en charge; le prélèvement peut être obtenu au niveau du vagin ou par amniocentèse.

Surveillance simple

Si l'on se contente de surveiller, l'activité de la femme se limite à un repos au lit et à un repos pelvien complet. La PA, la fréquence cardiaque et la température doivent être contrôlées 3 fois/jour.

Des antibiotiques (habituellement 48 h d’ampicilline IV et dérythromycine IV, suivis de 5 jours d’amoxicilline et érythromycine orales) sont administrés; ils allongent la période de latence et réduisent la morbidité néonatale.

Dans les grossesses < 34 semaines, des corticostéroïdes doivent être administrés pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale ( Travail avant terme : Corticostéroïdes).

Le sulfate de magnésium IV doit être envisagé dans les grossesses < 32 semaines; l'exposition in utero à ce médicament semble réduire le risque de dysfonctionnement neurologique grave (p. ex., en raison d'une hémorragie intraventriculaire), dont une paralysie cérébrale, chez le nouveau-né.

L'utilisation de tocolytiques (médicaments qui empêchent les contractions utérines) pour prendre en charge la rupture prématurée des membranes est controversée; leur utilisation doit être déterminée au cas par cas.

Points clés

  • Supposer que les membranes sont rompues si du liquide amniotique apparaît dans le vagin ou si du vernix ou du méconium est visible.

  • Les indicateurs moins spécifiques de rupture prématurée des membranes sont une cristallisation des sécrétions vaginales, des sécrétions vaginales alcalines (détectées par le papier Nitrazine) et un oligohydramnios.

  • Envisager d'induire l'accouchement en cas de danger pour le fœtus, d'infection ou de preuve de la maturité du poumon fœtal ou si l'âge gestationnel est > 34 semaines.

  • Si l'accouchement n'est pas indiqué, traiter par l'alitement et les antibiotiques.

  • Si les grossesses sont de < 34 semaines, administrer des corticostéroïdes pour accélérer la maturité pulmonaire fœtale, et si les grossesses sont de < 32 semaines, envisager le sulfate de magnésium pour réduire le risque de dysfonctionnement neurologique sévère.

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