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Travail prolongé

Par Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

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Le travail prolongé est une dilatation cervicale ou une descente fœtale anormalement lente au cours d'un travail actif. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur l'ocytocine, un accouchement vaginal par ventouse ou forceps ou la césarienne.

Le travail actif se produit habituellement à partir d'une dilatation cervicale 4 cm. Normalement, la dilatation et la descente de la tête dans le pelvis évoluent à une vitesse d'au moins 1 cm/het plus rapidement chez la femme multipare.

Étiologie

Le travail prolongé peut résulter d'une disproportion fœtopelvienne ou fœtomaternelle (le fœtus ne peut s'engager à travers le bassin maternel), ce qui peut être observé lorsque le bassin maternel est anormalement étroit ou le fœtus est trop gros ou sa présentation est anormale (dystocie fœtale).

Les autres causes de travail prolongé sont principalement les anomalies de la dynamique utérine, c'est-à-dire, des contractions utérines trop faibles ou trop peu fréquentes (hypotonie utérine) ou, parfois, trop fortes ou trop rapprochées (hypertonie et hypercinésie utérine).

Diagnostic

  • Évaluation des dimensions du bassin, la taille et la position du fœtus et les contractions utérines

  • Souvent réponse au traitement

Le diagnostic de travail prolongé est clinique.

La cause doit être identifiée, car elle détermine le traitement.

Déterminer la biométrie fœtale et les diamètres pelviens ainsi que la position fœtale ( Examen clinique) peut parfois permettre de retenir une disproportion fœtopelvienne comme cause d'un travail prolongé. Par exemple, un poids fœtal > 5000 g (> 4500 g chez la femme diabétique) évoque une disproportion fœtopelvienne.

Les anomalies de la dynamique utérine seront diagnostiquées par l'évaluation de l'intensité et de la fréquence des contractions par la palpation de l'utérus ou par tocométrie interne (cathéter intra-utérin).

Le diagnostic est souvent basé sur la réponse au traitement.

Traitement

  • Ocytocine

  • Accouchement par césarienne pour disproportion fœtopelvienne ou dysfonction hypotonique rebelle

  • Parfois, césarienne lors de la 2e phase du travail

Si la 1ère ou la 2e phase du travail évoluent de façon trop lente et que le poids du fœtus est < 5000 g (< 4500 g chez la femme diabétique), le travail peut être augmenté par de l'ocytocine, qui est le traitement des insuffisances de la dynamique utérine. Si la progression est normale, une poursuite du travail peut alors être envisagée. Dans le cas contraire, il peut s'agir d'une disproportion fœtopelvienne ou d'une insuffisance rebelle de la dynamique utérine et un accouchement par césarienne peut être nécessaire.

Au cours de la 2e période du travail, une aide à l'expulsion par forceps ou ventouse peut s'avérer nécessaire après estimation de la taille du fœtus, de sa présentation et de sa position (2 cm en dessous du niveau des épines sciatiques maternelles [+2] ou plus bas) et de l'étude du bassin maternel.

La dysfonction utérine hypertonique est difficile à traiter, mais le repositionnement, des tocolytiques à courte durée d'action (p. ex., terbutaline 0,25 mg IV une fois), l'arrêt de l'ocytocine si elle est utilisée, et les analgésiques peuvent être utiles.