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Conseil génétique prénatal

Par Jeffrey S. Dungan, MD, Associate Professor, Clinical Genetics, Department of Obstetrics and Gynecology, Northwestern University, Feinberg School of Medicine

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Le conseil génétique peut être proposé à tous les futurs parents, au mieux avant la conception, afin d'évaluer les facteurs de risque de pathologie congénitale. Certaines précautions destinées à réduire le risque de malformation congénitale (p. ex., éviter les tératogènes, prendre de l'acide folique supplémentaire, Alimentation et suppléments alimentaires.) sont recommandées chez toutes les femmes prévoyant de débuter une grossesse. Les parents ayant des facteurs de risque sont conseillés quant aux différentes possibilités et options pouvant être proposées en prénatal. Si les examens complémentaires identifient un trouble, les options de grossesses peuvent être envisagées.

Les options avant conception comprennent

  • La contraception

  • L'insémination artificielle si l'homme est porteur

  • Le don d'ovocytes, si la femme est porteuse

Les options post-conception comprennent

  • L'interruption de grossesse

  • Médicaments antiarythmiques maternels pour traiter une arythmie fœtale

Le diagnostic préimplantatoire permet d'identifier les anomalies génétiques des embryons créés par fécondation in vitro avant qu'ils soient implantés. Il peut être effectué si un couple a un risque élevé de certaines anomalies mendéliennes ou chromosomiques.

Les informations présentées à la consultation de conseil génétique doivent être aussi simples, non directives et non spécialisées que possible afin de faciliter la compréhension des couples anxieux. Se répéter fréquemment peut être nécessaire. Il faut laisser du temps au couple seul à seul, afin qu'il puisse formuler des questions. Des informations concernant nombre de problèmes fréquemment rencontrés sont disponibles sur internet (www.marchofdimes.com) (p. ex., âge maternel avancé, fausses couches spontanées, enfant qui a des anomalies de fermeture du tube neural, antécédents d'enfant trisomique). Beaucoup de couples (p. ex., ceux présentant des facteurs de risque connus ou suspectés) peuvent bénéficier d'une orientation vers des spécialistes généticiens pour information sur les options diagnostiques et thérapeutiques. En cas de suspicion d'anomalie fœtale, les patientes peuvent être adressées à un centre spécialisé en soins néonataux.

Facteurs de risque

Il existe un risque d'anomalie génétique dans toutes les grossesses. Parmi les naissances vivantes, l'incidence des anomalies de nombre ou de structure des chromosomes est de

  • 0,5%, de

  • 1% pour les pathologies monogéniques (mendéliennes) de

  • 1% pour les pathologies dues à plusieurs gènes (polygéniques)

Parmi les morts fœtales tardives, les taux d'anomalies sont plus élevés. La plupart des malformations impliquant un seul organe (p. ex., anomalies de fermeture du tube neural, la plupart des malformations cardiaques congénitales) résultent d'une hérédité polygénique ou multifactorielle (c'est-à-dire, également influencée par des facteurs environnementaux).

Le risque d'anomalies chromosomiques fœtales est augmenté chez la plupart des couples ayant déjà eu un fœtus ou un nourrisson porteur d'une anomalie chromosomique (diagnostiquée ou non), à l'exception de quelques cas particuliers (p. ex., 45,X; triploidie; réarrangements chromosomiques de novo). Une anomalie chromosomique a plus de risque d'être retrouvée dans les cas suivants:

  • Fœtus de fausse couche du 1er trimestre (50 à 60%)

  • Fœtus avec une malformation majeure (30%; 35 à 38% si l'on tient compte des anomalies microscopiques)

  • Mort-nés (5%)

Exceptionnellement, un parent est porteur d'une anomalie chromosomique qui augmente le risque d'anomalie chromosomique chez le fœtus. Des anomalies chromosomiques asymptomatiques parentales (p. ex., anomalies telles que certaines translocations équilibrées et certaines inversions) peuvent ne pas être suspectées. Un réarrangement chromosomique parental équilibré doit être évoqué lorsque les couples ont connu des fausses couches spontanées répétées, une infertilité ou un enfant porteur d'une malformation.

Le risque de trouble chromosomique fœtal augmente avec l'âge de la mère parce que les taux de non-disjonctions (échec de la séparation des chromosomes) pendant la méiose augmentent avec l'âge. Parmi les naissances vivantes, le taux est d'environ

  • 0,2% à l'âge de 20 ans

  • 0,5% à l'âge de 35 ans

  • 1,5% à l'âge de 40 ans

  • 14% à l'âge de 49 ans

La plupart des anomalies chromosomiques en rapport avec un âge maternel élevé impliquent un chromosome surnuméraire (trisomie), en particulier la trisomie 21 (syndrome de Down). Le risque de mutations spontanées dominantes, comme l'achondroplasie est augmenté si l'âge du père est > 50 ans.

Certains troubles chromosomiques sont microscopiques et donc ne sont pas identifiés par le caryotype traditionnel. Les anomalies chromosomiques inframicroscopiques se produisent indépendamment des mécanismes de non-disjonction liés à l'âge. L'incidence précise de ces anomalies est mal connue, mais l'incidence est plus élevée chez les fœtus présentant des anomalies structurelles.

Une maladie autosomique dominante est suspectée en cas d’antécédents familiaux sur plus d’une génération; les troubles autosomiques touchent les hommes et les femmes de façon équivalente. Si un des parents est atteint d’une maladie autosomique dominante, le risque de transmission de la maladie à son enfant est de 50%.

Pour qu'un trouble autosomique récessif se développe, l'enfant doit recevoir le gène muté dont est porteur chacun des deux parents. Les parents peuvent être hétérozygotes (porteurs) et, si c'est le cas, ils sont habituellement cliniquement indemnes. Si les 2 parents sont porteurs, les enfants (de sexe masculin ou féminin) ont un risque de 25% d’être homozygotes pour le gène muté et donc d’être atteints, de 50% d’être hétérozygotes et de 25% d’être cliniquement indemnes. Si l'affection ne concerne que la fratrie et pas les autres ascendants, un trouble autosomique récessif doit être suspecté. La probabilité que les deux parents portent le même caractère autosomique récessif augmente s'ils ont un lien de consanguinité.

Les affections récessives liées au chromosome X sont exprimées chez tous les hommes portant la mutation car la femme possède 2 chromosomes X et l'homme un seul. Ces pathologies sont généralement transmises par une femme hétérozygote (porteuse) cliniquement indemne. Ainsi, chaque fils d’une femme porteuse a un risque de 50% d’exprimer la maladie et chaque fille a un risque de 50% d’être vectrice. Les hommes atteints ne transmettent pas le gène muté à leurs fils, mais ils le transmettent à toutes leurs filles, qui sont donc vectrices. Le patient de sexe masculin non affecté ne transmet pas le gène muté.