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Dyspareunie

Par Rosemary Basson, MD, University of British Columbia and Vancouver Hospital

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Les dyspareunies sont des douleurs ressenties lors des tentatives de pénétration vaginale.

La dyspareunie peut survenir au moment de la pénétration (superficielle ou d'ostium), lors d'une pénétration plus profonde, lors des mouvements ou après le coït. Une certaine hypertonie des muscles pelviens, qui se manifeste à la fois par une défense volontaire et une tension musculaire involontaire est commune à tous les types de dyspareunie chronique.

Étiologie

Les causes peuvent être d'ordre psychologique ou physique ( Revue générale de la fonction et des dysfonctionnements sexuels féminins : Étiologie).

La dyspareunie superficielle peut résulter d'une vestibulodynie provoquée, d'une vaginite atrophique, de lésions ou troubles vulvaires (p. ex., lichen scléreux, dystrophie vulvaire), de malformations congénitales, d'un herpès génital, d'une fibrose radique, de rétrécissements iménéaux post-chirurgicaux et de déchirures récurrentes de la fourchette postérieure.

Les causes de dyspareunie profonde comprennent l'hypertonie des muscles pelviens et les troubles utérins ou ovariens (p. ex., fibromes, maladie pelvienne inflammatoire chronique, endométriose).

La taille du pénis et la profondeur de pénétration influent sur la présence et la sévérité des symptômes.

Le femmes qui ont une dyspareunie due à une vestibulodynie provoquée ( Vestibulodynie provoquée (vestibulite vulvaire)) ont des attentes élevées en ce qui les concerne et craignent les évaluations négatives par d'autres personnes, une somatisation accrue, un catastrophisme (importante exagération des conséquences possibles), des seuils de la douleur abaissés en général, une hypervigilance à la douleur, et souvent d'autres syndromes de douleur chronique (p. ex., un syndrome du côlon irritable, des troubles de l'articulation temporomandibulaire, une cystite interstitielle).

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic repose sur les symptômes et l'examen pelvien.

Le bilan d'une dyspareunie superficielle se concentre sur l'inspection de peau de la vulve, y compris des plis entre les petites et les grandes lèvres (p. ex., à la recherche de fissures caractéristiques de candidose chronique) et le capuchon clitoridien, le méat urétral, l'hymen et l'embouchure des principaux canaux glandulaires vestibulaires (à la recherche d'une atrophie, de signes d'inflammation et de lésions cutanées nécessitant une biopsie). La vestibulodynie provoquée peut être diagnostiquée en utilisant un coton-tige pour déclencher l’allodynie (douleur causée par un stimulus non lésionnel); les régions externes non douloureuses sont touchées avant de se concentrer sur les régions plus douloureuses (c.-à-d., bord externe de l'anneau hyménéal, fentes adjacentes au méat urétral). Une hypertonie des muscles pelviens peut être suspectée si une douleur semblable à celle survenant pendant les rapports sexuels est ressentie pendant la palpation des muscles élévateurs anaux profonds, particulièrement autour des épines sciatiques. Une palpation de l'urètre et de la vessie peut mettre à jour une sensibilité anormale.

Établir un bilan de dyspareunie profonde exige un palper bimanuel abdomino-pelvien attentif pour provoquer une douleur par mobilisation cervicale ou à la palpation utérine ou annexielle et pour détecter la présence de nodules dans les culs-de-sac ou les fornix vaginaux. Un examen recto-vaginal est généralement indiqué pour vérifier la cloison recto-vaginale et la surface postérieure de l'utérus et de ses annexes. Les lésions utérines ou ovariennes sont évaluées par l'imagerie en fonction des indications cliniques.

Traitement

  • Traitement de la cause lorsque cela est possible (p. ex., œstrogène topique pour la vaginite atrophique, kinésithérapie pelvienne pour l'hypertonie musculaire pelvienne)

  • Éducation sur la douleur chronique et ses effets sur la sexualité

  • Thérapies psychologiques

Le traitement comprend souvent:

  • D'encourager et d'enseigner au couple de développer des formes de rapports sans pénétration satisfaisante

  • De discuter des problèmes psychologiques contribuant à la douleur chronique

  • Lorsque cela est possible, l'anomalie physique primitive qui contribue à la douleur doit être traitée (p. ex., endométriose, lichen scléreux, dystrophies vulvaires, infections vaginales, malformations congénitales, fibrose due à une irradiation, v. ailleurs dans le Le Manuel).

  • Traiter l'hypertonie des muscles pelviens

  • Traiter le désir sexuel pathologique/troubles d'intérêt ou d'éveil

Les œstrogènes topiques sont utiles pour la vaginite atrophique ( Hormonothérapie) et les lacérations postérieures récurrentes de la fourchette. Un anesthésique topique ou des bains de siège peuvent soulager la dyspareunie superficielle.

Les thérapies psychologiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale, la Mindfulness et la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (Mindfulness) ( Traitement) peuvent souvent être utiles.

Les femmes qui présentent une hypertonie des muscles pelviens, dont certaines vestibulodynies provoquées, tirent bénéfice d'une physiothérapie-kinésithérapie pelvienne destinée à renforcer les muscles du plancher pelvien, éventuellement associée à un biofeedback visant à enseigner le relâchement des muscles pelviens.