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Endométriose

Par Esther Eisenberg, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology;Medical Officer, Vanderbilt University Medical Center;Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development

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Dans l'endométriose, du tissu endométrial fonctionnel s'est implanté hors de la cavité utérine. Les symptômes dépendent de la topographie des implantations et peuvent consister en des dysménorrhées, des dyspareunies, une infertilité, une dysurie et des douleurs lors de la défécation. La gravité des symptômes n'est pas liée au stade de la maladie. Le diagnostic repose sur la biopsie, habituellement réalisée lors d'une cœlioscopie. Le traitement repose sur les anti-inflammatoires, les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne et la croissance du tissu endométrial, l'exérèse chirurgicale avec l'ablation sélective des lésions endométriosiques et, en cas d'atteinte sévère, s'il n'y a plus de désir d'enfant, l'hystérectomie avec ovariectomie.

L'endométriose est habituellement limitée aux zones péritonéales ou séreuses des organes pelviens, principalement les ovaires, les ligaments larges, le cul-de-sac de Douglas et les ligaments utérosacrés. Les sites moins fréquents comprennent les trompes de Fallope, les surfaces séreuses de l'intestin grêle et du côlon, les uretères, la vessie, le vagin, le col de l'utérus, les cicatrices chirurgicales, la cavité pleurale et le péricarde. L'hémorragie des lésions péritonéales peut initier un processus inflammatoire suivi de dépôts de fibrine et de la formation d'adhérences et conduit finalement à une distorsion des surfaces péritonéales des organes et de l'anatomie pelvienne.

La prévalence rapportée varie, mais elle est probablement d'environ 6 à 10% chez toutes les femmes, de 25 à 50% chez la femme infertile et de 75 à 80% chez la femme souffrant de douleurs pelviennes chroniques. L'âge moyen au diagnostic est de 27 ans, mais l'endométriose peut apparaître également à l'adolescence. L'incidence est augmentée chez la femme dont les parents au premier degré présentent une endométriose, qui retarde ses grossesses, qui a des cycles menstruels raccourcis (< 27 jours) avec des règles anormalement longues (> 8 jours) ou qui a une malformation de l'appareil génital.

Étiologie et physiopathologie

L'hypothèse la plus largement acceptée est que des cellules endométriales migrent de la cavité utérine pour s'implanter par la suite en des sites ectopiques. Un reflux de sang menstruel à travers les trompes pourrait être à l’origine des cellules endométriales dans la cavité péritonéale; le système lymphatique ou circulatoire peut transporter des cellules endométriales vers des sites distants (p. ex., à la plèvre). Une autre hypothèse est celle d'une métaplasie cœlomique: l’épithélium cœlomique est transformé en glande ressemblant à de l’endomètre.

À l'examen microscopique, les implants endométriosiques comprennent des glandes et un stroma utérin, identiques à l'endomètre normal. Ces tissus contiennent des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone et de ce fait, croissent, se différencient et saignent en fonction des fluctuations du taux des hormones ovariennes pendant le cycle menstruel; de plus, ces tissus pruvent produire des œstrogènes et des prostaglandines. Les implants peuvent devenir autonomes ou régresser, ce qui peut se produire pendant la grossesse (probablement en raison de taux de progestérone élevés). En fin de compte, les implants provoquent l'inflammation et augmentent le nombre de macrophages activés et la production de cytokines pro-inflammatoires.

L'augmentation de l'incidence chez les apparentées au 1er degré des femmes qui souffrent d'endométriose suggère que l'hérédité joue un rôle.

Dans l'endométriose sévère avec anomalie anatomique du pelvis, le taux d'infertilité est élevé, probablement parce que le trouble anatomique perturbe les mécanismes de capture de l'ovocyte et le transport tubaire. Certaines patientes présentant une endométriose minime et aucune distorsion pelvienne sont également stériles; les raisons de cette infertilité sont peu claires mais peuvent comprendre les raisons suivantes:

  • Une incidence accrue de syndrome des follicules lutéinisés non rompus (ovocyte piégé)

  • Augmentation de la production de prostaglandine péritonéale ou de l'activité des macrophages péritonéaux qui peut altérer la fonction des spermatozoïdes et des ovocytes

  • Endomètre non réceptif (du fait de la résistance à la progestérone, d'un dysfonctionnement de la phase lutéale ou d'autres anomalies)

Les facteurs protecteurs potentiels semblent être la multiparité, l'utilisation de contraceptifs oraux peu dosés (continus ou cycliques), l'exercice régulier (en particulier s'il est débuté avant l'âge de 15 ans et/ou s'il est effectué > 4 h/semaine).

Symptomatologie

Des douleurs cycliques pelviennes de la ligne médiane, en particulier les douleurs précédant ou pendant les règles et pendant les rapports sexuels, sont typiques et peuvent être évolutives. Les masses annexielles et l'infertilité sont également typiques. Des métrorragies sont possibles. Certaines femmes atteintes d’endométriose sévère sont asymptomatiques; alors que d'autres qui présentent des formes minimes ont des douleurs invalidantes. Une dysménorrhée est un indice diagnostique important, en particulier si elle apparaît après plusieurs années de règles relativement indolores. Les symptômes diminuent ou disparaissent souvent pendant une grossesse.

Les symptômes peuvent être différents en fonction de la localisation des lésions.

  • Gros intestin: douleurs à la défécation, météorisme abdominal, diarrhées ou constipation, ou rectorragies pendant les règles

  • Vessie: dysurie, hématurie, douleur sus-pubienne (surtout pendant la miction) ou une association de ces signes

  • Ovaires: un endométriome peut se former (masse ovarienne kystique de 2 à 10 cm contenant du vieux sang) qui rarement peut se rompre, entraînant alors une douleur abdominale aiguë et des symptômes péritonéaux

  • Structures annexielles: formation d'adhérences annexielles, aboutissant à la formation d'une masse ou d'une douleur pelvienne

  • Structures extrapelviennes: vague douleur abdominale (parfois)

Le toucher vaginal peut s'avérer normal mais peut retrouver un utérus rétroversé et fixé, des ovaires augmentés de volume, des masses ovariennes fixées, une cloison rectovaginale épaissie, une induration du cul-de-sac vaginal postérieur, des nodosités des ligaments utérosacrés et/ou des masses annexielles. Exceptionnellement, des lésions sont visibles au niveau de la vulve ou du col, dans un cul de sac vaginal, au niveau de l'ombilic ou sur des cicatrices chirurgicales.

Diagnostic

  • Biopsie, habituellement par voie laparoscopique

  • Parfois, imagerie (pour évaluer l'évolution de la maladie) mais pas pour son diagnostic.

Le diagnostic est suspecté sur les symptômes caractéristiques, mais doit être confirmé par une biopsie, habituellement faite par cœlioscopie parfois par laparotomie, examen vaginal, sigmoïdoscopie ou cystoscopie. L'aspect macroscopique (p. ex., clairs, rouges, bruns, noirs) et la taille des implants varient pendant le cycle menstruel. Cependant, typiquement, des zones d'endométriose du péritoine pelvien sont ponctuées de points rouges, bleus ou brun-violacés de > 5 mm de diamètre. Sur le plan microscopique, le diagnostic d'endométriose nécessite la présence à la fois de glandes endométriales et de stroma.

L'imagerie (p. ex., échographie, lavement baryté, urographie IV, TDM ou IRM) n'est pas spécifique ou acceptable pour le diagnostic. Cependant, elle montre parfois l'importance de l'endométriose et peut ainsi être utile pour contrôler le trouble une fois le diagnostic établi. Le taux de cancer antigen 125 peut être élevé, mais l'obtention de ce taux n'est généralement pas utile au diagnostic ou à la prise en charge. Des examens complémentaires pour rechercher les autres facteurs d'infertilité peuvent être indiqués ( Infertilité).

La classification par stades de la maladie permet d'établir une stratégie thérapeutique et à évaluer la réponse au traitement. Selon l'American Society for Reproductive Medicine, l'endométriose peut être classée en grade I (minime), II (modérée), III (moyenne) ou IV (grave), basé sur le nombre, la topographie et la profondeur des implantations et la présence d'endométriomes et d'adhérences vélamenteuses ou denses ( Stades de l'endométriose).

Stades de l'endométriose

Stade

Classification

Description

I

Minime

Quelques implants superficiels

II

Modérée

Plus de foyers, un peu plus profonds

III

Modérée

De nombreux foyers profonds, présence de petits endométriomes sur un ou les deux ovaires et quelques adhérences fines

IV

Grave

De nombreux foyers profonds, de gros endométriomes sur un ou les deux ovaires et de nombreuses adhérences denses, parfois avec le rectum adhérant à la partie postérieure de l'utérus

Un nouveau système de classification appelé indice de fécondité endométriosique a été développé chez les femmes souffrant d'infertilité associée à une endométriose; ce système peut permettre de prédire les taux de grossesse après divers traitements. Les facteurs utilisés dans l'indice de fécondité endométriosique comprennent l'âge de la femme, le nombre d'années d'infertilité, l'anamnèse ou l'absence de grossesses antérieures et le score de moindre fonction des deux trompes de Fallope, les fimbria et les ovaires, ainsi que les scores de l'endométriose de l'American Society for Reproductive Medicine (lésionnels et totaux).

Traitement

  • AINS pour les douleurs

  • Médicaments pour supprimer la fonction ovarienne

  • Résection ou ablation chirurgicales sélectives du tissu endométriosique, avec ou sans médicaments

  • Hystérectomie abdominale totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, si la maladie est grave et la patiente n'a plus de désir de grossesse

Le traitement symptomatique débute par les AINS. Les traitements plus radicaux doivent être choisis en fonction de l'âge, des symptômes de la patiente, du désir de conserver sa fertilité et de l'extension de la maladie.

Les médicaments et la chirurgie conservatrice sont des traitements symptomatiques; chez la plupart des patientes, l’endométriose récidive dans les 6 mois à 1 an après l'arrêt du traitement, sauf si la fonction ovarienne est définitivement et complètement supprimée.

Traitement médicamenteux

Les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne inhibent la croissance et l'activité des implants endométriosiques. Ces médicaments comprennent les contraceptifs oraux en continu (couramment utilisés), les progestatifs, les agonistes de la gonadotropin-releasing hormone (GnRH) et le danazol ( Médicaments utilisés pour traiter l'endométriose).

Médicaments utilisés pour traiter l'endométriose

Médicament

Posologie

Effets indésirables

Association œstrogènes/progestatifs type contraceptif oral

Ethinyl œstradiol 20 mcg plus un progestatif

Utilisation continue et prolongée (1 comprimé 1 fois/jour pendant 4 à 6 cycles, puis arrêt pendant 4 jour) ou utilisation cyclique (comme pour la contraception, généralement avec arrêt de quelques jours à 1 semaine chaque mois)

Gonflement abdominal, sensibilité des seins, augmentation de l'appétit, œdème, nausées, métrorragies à type de " spottings ", thrombose veineuse profonde, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, maladie vasculaire périphérique

Progestatifs

Dispositif intra-utérin (DIU) libérant du lévonorgestrel

Environ 20 mcg/jour, diminuant progressivement en 5 ans à 10 mcg (délivré par dispositif intra-utérin)

Saignements utérins irréguliers, parfois aménorrhée (qui se développe au fil du temps), prise de poids

Acétate de médroxyprogestérone

20–30 mg po 1 fois/jour pendant 6 mois, suivi par 100 mg IM q 2 semaines pendant 2 mois, puis 200 mg IM tous les mois pendant 4 mois

Métrorragies à type de " spottings ", labilité émotionnelle, dépression, vaginite atrophique, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, maladie vasculaire périphérique, prise de poids

Noréthindrone acétate

2,5–5 mg po au coucher

Saignements utérins irréguliers, labilité émotionnelle, dépression, prise de poids

Androgène

Danazol

100–400 mg po bid pendant 3–6 mois

Prise de poids, acné, modification de la voix, hirsutisme, bouffées de chaleur, vaginite atrophique, œdème, crampes musculaires, métrorragies à type de " spottings ", diminution de la taille des seins, labilité émotionnelle, dysfonction hépatique, syndrome du canal carpien, effets indésirables sur les taux de lipides

Agonistes de la GnRH*

Leuprolide

1 mg sc 1 fois/jour

Bouffées de chaleur, vaginite atrophique, déminéralisation osseuse, labilité émotionnelle, céphalées, asthénie, myalgies

Leuprolide retard

3,75 mg IM q 28 jours

ou

11,25 mg IM q 3 mois

Comme pour sc.

Nafaréline

200–400 mcg intranasale bid

Bouffées de chaleur, vaginite atrophique, déminéralisation osseuse, labilité émotionnelle, céphalées, acné, diminution de la libido, sécheresse vaginale, leukopénie

*Le traitement est limité à 6 mois.

Le leuprolide est souvent administré avec un progestatif comme l'acétate de noréthindrone (2,5-5 mg po, 1 fois/jour) pour prévenir la perte osseuse pendant le traitement.

GnRH = gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine).

Les agonistes de la GnRH suppriment temporairement la production des œstrogènes; cependant, le traitement est limité à 6 mois parce qu'à long terme ce traitement peut entraîner une perte osseuse. Si le traitement dure > 4 à 6 mois, un progestatif peut être utilisé en même temps (en tant qu'add-back thérapie) pour minimiser la perte osseuse.

Le danazol est un androgène synthétique qui inhibe l'ovulation du fait de son action antigonadotrope. Cependant, ses effets indésirables androgènes limitent son utilisation.

Les contraceptifs oraux administrés en continu ou de manière cyclique après le traitement médical avec danazol ou avec les agonistes de la GnRH peuvent ralentir l'évolution de la maladie et sont justifiés chez la femme désirant retarder une grossesse.

Un inhibiteur de l'aromatase plus une association contraceptive peuvent être envisagés si aucun de ces médicaments n'est efficace; un tel traitement est parfois efficace.

Le traitement médicamenteux ne modifie pas le taux de fécondité chez la femme atteinte d'endométriose minime ou légère.

Chirurgie

Dans la plupart des cas d'endométriose modérée à sévère, le meilleur traitement consiste à éliminer ou effectuer l'exérèse du plus grand nombre possible de foyers tout en conservant l'anatomie pelvienne et en préservant autant que possible la fertilité. Les indications spécifiques de la chirurgie comprennent

  • Présence d'endométriomes

  • Adhérences pelviennes importantes

  • Obstruction des trompes de Fallope

  • Douleurs pelviennes invalidantes

  • Un désir de préserver la fertilité

Les lésions sont généralement retirées par laparoscopie; les lésions péritonéales ou ovariennes peuvent parfois être excisées ou électrocoagulées, ou vaporisées au laser. Les endométriomes doivent être supprimés parce leur élimination prévient la récidive plus efficacement que le drainage. Après ce traitement, les taux de fertilité sont inversement proportionnels à la gravité de l’endométriose. Si la résection est incomplète, des agonistes de la GnRH sont parfois administrés au cours de la période périopératoire, mais que ces médicaments augmentent ou non le taux de fécondité est incertain. La résection cœlioscopique des ligaments utérosacrés par électrochirurgie ou laser peut diminuer l'intensité des douleurs pelviennes médianes. En cas d'endométriose recto-vaginale profonde, le traitement progestatif en continu est le traitement le plus efficace.

L'hystérectomie doit généralement être réservée aux douleurs pelviennes non améliorables chez une patiente qui ne désire plus de grossesse. L'hystérectomie est effectuée en plus de l'ovariectomie pour éliminer les adhérences ou les implants qui adhèrent à l'utérus ou au cul-de-sac. Si chez des femmes de < 50 ans, une hystérectomie avec ovariectomie est pratiquée, un traitement œstrogénique substitutif doit être proposé (p. ex., pour prévenir les troubles ménopausiques). Cependant, un progestatif prescrit de manière continue et en concomitance (p. ex., acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg po 1 fois/jour) est souvent recommandé, car si l'œstrogène est administré seul, le tissu résiduel peut se développer et les taux de récidive peuvent aller jusqu'à 40%. Si les symptômes persistent après ovariectomie chez les femmes de > 50 ans, un traitement progestatif continu seul (acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg po, 1 fois/jour, progestérone micronisée 100 à 200 mg de PO au coucher) peut être essayé.

Points clés

  • L'endométriose est une cause fréquente de douleurs pelviennes cycliques, de dysménorrhée, et d'infertilité.

  • Le stade de l'endométriose n'est pas corrélé à la gravité des symptômes.

  • Confirmer le diagnostic habituellement par biopsie laparoscopique.

  • Traiter la douleur (p. ex., avec les AINS) et, en fonction des objectifs de la fertilité des patientes, utiliser généralement les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne pour inhiber la croissance et l'activité des implants endométriosiques.

  • En cas d'endométriose modérée à sévère, envisager l'exérèse du plus grand nombre possible de foyers tout en préservant la fertilité.

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