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Fibromes utérins

(Léïomyomes; myomes)

Par David G. Mutch, MD, Ira C. and Judith Gall Professor of Obstetrics and Gynecology and Vice-Chair, Division of Gynecology, Washington University School of Medicine
Scott W. Biest, MD, Associate Professor of Obstetrics/Gynecology and Director of Minimally Invasive Gynecologic Surgery, Washington University School of Medicine

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Les fibromes utérins sont des tumeurs utérines bénignes formées de tissu musculaire lisse. Les fibromes entraînent fréquemment des saignements utérins anormaux, des douleurs et une pesanteur pelviennes, des symptômes urinaires et intestinaux et des complications de la grossesse. Le diagnostic repose sur l'examen pelvien, l'échographie ou d'autres imageries. Le traitement des patients symptomatiques dépend du désir de fertilité de la patiente et de son désir de conserver son utérus. Le traitement peut comprendre des contraceptifs oraux, un bref traitement préchirurgical par antagonistes de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) pour faire régresser les fibromes, un traitement progestatif et des procédures chirurgicales plus radicales (p. ex., hystérectomie, myomectomie).

Les fibromes utérins sont les tumeurs pelviennes les plus fréquentes, elles surviennent chez près de 70% des femmes de 45 ans. Cependant, de nombreux fibromes sont petits et asymptomatiques. Environ 25% des femmes blanches et 50% des femmes noires développent finalement des fibromes symptomatiques. Les fibromes sont plus fréquents en cas d'indice de masse corporelle élevé. Les facteurs potentiellement protecteurs comprennent le fait d'avoir des enfants et le tabagisme.

Les fibromes sont le plus souvent sous-séreux, intra-muraux, puis sous-séreux. Parfois, les fibromes se développent au niveau du ligament large (intraligamentaire), dans les trompes de Fallope ou le col de l'utérus.

Certains fibromes sont pédiculés. La plupart des fibromes sont multiples, et chacun se développe à partir d'une seule cellule musculaire lisse monoclonale, ce qui les rend d'origine monoclonale. Comme ils répondent aux œstrogènes, les fibromes ont tendance à augmenter de taille pendant la période fertile et à régresser après la ménopause.

Les fibromes peuvent grossir au point que leur approvisionnement en sang devient insuffisant et ainsi dégénérer. La dégénérescence est décrite comme hyaline, myxoïde, calcifiée, kystique, grasse, rouge (habituellement seulement pendant la grossesse), ou nécrotique. Bien que la patiente soit souvent préoccupée par la crainte de la présence d'un cancer dans le fibrome, la transformation sarcomateuse est observée dans < 1% des cas.

Où les fibromes se développent

Les fibromes peuvent être

  • Intramuraux (dans la paroi de l'utérus)

  • Sous-muqueux (sous la muqueuse de l'utérus)

  • Sous la séreuse (sous la surface extérieure de l'utérus)

  • Pédiculés (croissant sur une tige)

Symptomatologie

Les fibromes peuvent entraîner des saignements utérins anormaux (p. ex., ménorragies, ménométrorragies).

Si les fibromes grossissent et dégénèrent ou si des fibromes pédiculés se tordent, une douleur intense, aiguë ou chronique ou une simple pesanteur peuvent en découler. Les symptômes urinaires (p. ex., pollakiurie ou impériosité) peuvent résulter de la compression de la vessie et les symptômes intestinaux (p. ex., constipation) peuvent résulter de la compression intestinale.

Les fibromes peuvent augmenter le risque d'infertilité. Pendant la grossesse, ils peuvent entraîner des fausses couches spontanées récidivantes, des contractions précoces ou une présentation fœtale anormale ou rendre une césarienne nécessaire.

Diagnostic

  • Imagerie (échographie, échographie avec injection de solution physiologique ou IRM)

Le diagnostic des fibromes utérins est probable si l'examen pelvien bimanuel détecte un utérus hypertrophié mobile et irrégulier. La confirmation exige une imagerie, qui est habituellement indiquée si

  • Les fibromes sont une nouvelle découverte.

  • Ils ont augmenté en taille.

  • Ils sont à l'origine des symptômes.

  • Ils doivent être différenciés des autres anomalies (p. ex., masses ovariennes).

Lorsqu'une imagerie est indiquée, une échographie (généralement transvaginale) ou une sonohystérographie (perfusion de solution physiologique) sont habituellement effectuées. Lors d'une échographie avec injection de sérum physiologique, ce dernier est injecté dans la cavité utérine, permettant à l'échographiste de localiser plus spécifiquement le fibrome dans l'utérus.

Si l'échographie, y compris par perfusion de sérum physiologique (si effectuée) n'est pas concluante, l'IRM, la plus précise des techniques d'imagerie, est utilisée.

Traitement

  • Parfois, agonistes de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH) ou d'autres médicaments pour le soulagement temporaire des symptômes mineurs

  • Myomectomie (pour préserver la fertilité) ou hystérectomie pour les fibromes symptomatiques

Les fibromes utérins asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement. Les patientes doivent être réévaluées périodiquement (p. ex., tous les 6 à 12 mois).

En cas de fibromes symptomatiques, les options médicales, dont la suppression de la sécrétion des hormones ovariennes pour arrêter les hémorragies, sont infra-optimales et sont limitées. Cependant, il convient d'envisager d'abord un traitement médical avant la chirurgie. Les agonistes de la GnRH peuvent être administrés avant l'intervention pour diminuer la taille des fibromes; ces médicaments stoppent souvent les règles et permettent à la numération d'augmenter. Chez la femme en périménopause, la surveillance simple peut généralement être essayée parce que les symptômes peuvent disparaître à mesure que régressent les fibromes après la ménopause.

Médicaments des fibromes

Plusieurs médicaments sont utilisés pour soulager les symptômes, et/ou réduire la croissance des fibromes:

  • agonistes de la GnRH

  • Progestatifs exogènes

  • Antiprogestatifs

  • Les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERMs).

  • Danazol

  • AINS

  • Acide tranéxamique

Les agonistes de la GnRH sont souvent les médicaments de choix. Ils peuvent réduire la taille des fibromes et les saignements. Ils peuvent être administrés comme suit:

  • IM ou sc (p. ex., leuprolide 3,75 mg IM q mois, goséréline 3,6 mg sc q 28 jours)

  • Sous forme de pastille hypodermique

  • Comme spray nasal (p. ex., nafaréline)

Ces médicaments peuvent diminuer la production des œstrogènes. Les agonistes de la GnRH sont plus utiles lorsqu'ils sont administrés en pré-opératoire afin de réduire les fibromes et le volume utérin, facilitant la chirurgie techniquement et réduisant les pertes de sang pendant la chirurgie. En règle générale, ces médicaments ne doivent pas être utilisés sur le long terme parce qu'un effet rebond avec récupération des dimensions du fibrome avant traitement est fréquent dans les 6 mois qui suivent l'arrêt et peut s'accompagner d'une perte de la masse osseuse. Pour prévenir la déminéralisation osseuse lorsque ces médicaments sont utilisés à long terme, il faut donner administrer des œstrogènes supplémentaires (thérapie add-back), tels qu'une association œstrogène-progestatif à faible dose.

Les progestatifs exogènes peuvent inhiber, en partie, la stimulation œstrogénique de la croissance du fibrome utérin. Les progestatifs peuvent diminuer les saignements utérins, mais ne peuvent réduire le volume des fibromes autant que ne le font les agonistes de la GnRH. L’acétate de médroxyprogestérone 5 à 10 mg po 1 fois/jour ou l’acétate de mégestrol, 40 mg po 1 fois/jour, pendant 10 à 14 jours à chaque cycle menstruel, peuvent limiter les hémorragies importantes, débutant après 1 ou 2 cycles de traitement. Comme alternative, ces médicaments peuvent être pris chaque jour du mois (traitement continu); ce traitement réduit souvent les saignements et assure une contraception. L'acétate de médroxyprogestérone retard, 150 mg IM q 3 mois et le traitement en continu ont des effets similaires à ceux du traitement oral. Avant le traitement IM, les progestatifs oraux doivent être testés de manière à déterminer si la patiente tolère les effets indésirables qu'ils induisent (p. ex., prise de poids, dépression, hémorragies irrégulières). Le traitement progestatif induit une croissance des fibromes chez certaines femmes. Sinon, un dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU) peut être utilisé pour réduire les saignements utérins.

Dans le cas des antiprogestatifs (p. ex., la mifepristone), la posologie est de 5 à 50 mg 1 fois/jour pendant 3 à 6 mois. Cette posologie est inférieure aux 200 mg utilisés pour l’interruption de grossesse; elle doit donc être spécifiquement préparée par un pharmacien et peut ne pas toujours être disponible.

Les SERMS (modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes) (p. ex., le raloxifène) peuvent réduire la croissance des fibromes, mais on ne sait pas s'ils peuvent soulager les symptômes autant que d'autres médicaments.

Le danazol, un agoniste androgénique, peut inhiber la croissance du fibrome, mais induit de nombreux effets indésirables (p. ex., prise de poids, acné, hirsutisme, œdème, perte de cheveux, raucité de la voix, bouffées de chaleur, sudation, sécheresse vaginale) et il est, ainsi, souvent moins bien supporté par la patiente.

Les AINS peuvent être utilisés pour traiter la douleur mais ne diminuent pas les saignements.

L'acide tranéxamique (un médicament antifibrinolytique) peut réduire les saignements utérins jusqu'à 40%. La dose est de 1300 mg q 8 h pour un maximum de 5 ans. Son rôle est en évolution.

Chirurgie des fibromes

La chirurgie doit généralement être envisagée en présence d'un des signes suivants:

  • Masse pelvienne augmentant rapidement de volume

  • Saignements utérins récurrents réfractaires au traitement médicamenteux

  • Douleur ou pression sévères ou persistantes (p. ex., qui nécessitent des opiacés pour être contrôlées ou qui est intolérable)

  • Un gros utérus qui provoque un effet de masse dans l'abdomen, causant des symptômes urinaires ou intestinaux ou la compression d'autres organes et un dysfonctionnement (p. ex., hydronéphrose, pollakiurie, dyspareunie)

  • Infertilité (si une grossesse est désirée)

  • Fausses couches spontanées récidivantes (si une grossesse est désirée)

D'autres facteurs en faveur de la chirurgie sont la fin de la période de procréation et le choix d'un traitement radical.

La myomectomie est généralement effectuée sous laparoscopie et hystéroscopie (à l'aide d'un instrument comportant un télescope grand angle et une anse diathermique pour l'excision), avec ou sans techniques robotiques.

L'hystérectomie peut également être pratiquée par laparoscopie, par voie vaginale ou par laparotomie.

La plupart des indications de ces procédures sont similaires. Le choix de la patiente est important, mais elle doit être totalement informée au regard des difficultés et des séquelles attendues suite à une myomectomie par rapport à celles de l'hystérectomie.

Si les femmes désirent une grossesse ou désirent conserver leur utérus, la myomectomie sera préférée. Chez près de 55% des femmes souffrant d’infertilité due aux fibromes seuls, la myomectomie peut rétablir la fertilité, permettant une grossesse dans les 15 mois environ. Cependant, l'hystérectomie est souvent nécessaire ou préférée par la patiente.

Les facteurs en faveur de l'hystérectomie comprennent

  • C'est le traitement plus radical. Après la myomectomie, de nouveaux fibromes peuvent débuter une autre phase de croissance, et environ 25% des femmes qui ont subi une myomectomie subiront une hystérectomie environ 4 à 8 ans plus tard.

  • Les myomectomies multiples peuvent être beaucoup plus difficiles à effectuer qu'une hystérectomie.

  • D'autres traitements moins invasifs se sont révélés inefficaces.

  • Les patientes ont d'autres anomalies qui rendent la chirurgie plus complexe (p. ex., adhérences, endométriose).

  • L'hystérectomie diminuerait le risque d'un autre trouble (p. ex., de néoplasies intraépithéliales cervicales, d'hyperplasie de l'endomètre, d'endométriose, de cancer de l'ovaire chez les femmes qui ont une mutation de BRCA).

De nouvelles procédures peuvent soulager les symptômes, mais la durée du soulagement des symptômes et l'efficacité des procédures de restauration de la fertilité n'ont pas été évaluées. Ces procédures comprennent

  • Ultrasons focalisés de haute intensité

  • Cryothérapie

  • Ablation par radiofréquence

  • La chirurgie par ultrasons focalisés guidée par IRM

  • Embolisation des artères utérines

L'embolisation de l'artère utérine vise à provoquer un infarctus des fibromes dans tout l'utérus tout en préservant le tissu utérin normal. Après cette intervention, les femmes récupèrent plus rapidement qu'après une hystérectomie ou une myomectomie, mais les taux de complications et de consultations secondaires tendent à être plus élevés.

Choix du traitement

Le traitement des fibromes utérins doit être individualisé, mais certains facteurs peuvent faciliter la décision:

  • Fibromes utérins asymptomatiques: pas de traitement

  • Femmes ménopausées: un essai de surveillance simple (parce que les symptômes ont tendance à s'amender lorsque la taille des fibromes diminuent après la ménopause)

  • Les fibromes symptomatiques, en particulier en cas de grossesse désirée: embolisation des artères utérines, autre technique nouvelle (p. ex., échographie focalisée à haute intensité), ou myomectomie

  • Symptômes graves lorsque d'autres traitements se sont révélés inefficaces, en particulier si aucune grossesse n'est désirée: hystérectomie, éventuellement précédée par un traitement médicamenteux (p. ex., par les agonistes de la GnRH)

Points clés

  • Les fibromes se produisent chez environ 70% des femmes de 45 ans, mais ne provoquent pas toujours des symptômes.

  • Si nécessaire, confirmer le diagnostic par l'imagerie, l'échographie en général (parfois avec une échographie avec perfusion de solution physiologique) ou une IRM.

  • Pour le soulagement temporaire des symptômes mineurs, envisager des médicaments (p. ex., des agonistes de la GnRH, des progestatifs, SERMS (modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes), la mifépristone, l'acide tranexamique, le danazol).

  • Pour un soulagement plus durable, envisager la chirurgie (p. ex., de nouvelles procédures ou une myomectomie, en particulier si la fécondité est souhaitée; hystérectomie pour un traitement radical).

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