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Fibromes utérins

(Léïomyomes; myomes; fibromyomes)

Par David G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine ; Scott W. Biest, MD, Washington University School of Medicine

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Les fibromes utérins sont des tumeurs utérines bénignes formées de tissu musculaire lisse. Les fibromes entraînent fréquemment des saignements vaginaux anormaux (p. ex., ménorragies, ménométrorragies), des douleurs et une pesanteur pelvienne, des symptômes urinaires et intestinaux et des complications de la grossesse. Le diagnostic repose sur l'échographie et la biopsie. Le traitement de la patiente symptomatique dépend du désir de grossesse et de son désir de garder son utérus et peut comprendre des contraceptifs oraux, un bref traitement préchirurgical par antagonistes de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) pour faire régresser les fibromes et des procédures chirurgicales plus radicales (p. ex., hystérectomie, myomectomie, ablation de l'endomètre).

Les fibromes utérins sont les tumeurs pelviennes les plus fréquentes, elles surviennent chez près de 70% des femmes de 45 ans. Cependant, de nombreux fibromes sont petits et asymptomatiques. Environ 25% des femmes blanches et 50% des femmes noires ont des fibromes symptomatiques. Les fibromes sont plus fréquents en cas d'indice de masse corporelle élevé. Les facteurs potentiellement protecteurs comprennent le fait d'avoir des enfants et le tabagisme.

Les fibromes sont le plus souvent sous-séreux, intra-muraux, puis sous-séreux. Parfois, les fibromes se développent au niveau du ligament large (intraligamentaire), dans les trompes de Fallope ou le col de l'utérus. Certains fibromes sont pédiculés. La plupart des fibromes sont multiples et se développent à partir d'une seule cellule musculaire lisse monoclonale. Du fait de la présence de récepteurs des œstrogènes, les fibromes ont tendance à augmenter de taille pendant la période fertile et régressent après la ménopause.

Les grands fibromes peuvent grossir au point que leur approvisionnement en sang devient insuffisant et ainsi dégénérer. La dégénérescence est décrite comme hyaline, myxoïde, calcifiée, kystique, grasse, rouge (habituellement seulement pendant la grossesse), ou nécrotique. Bien que la patiente soit souvent préoccupée par la crainte de la présence d'un cancer dans le fibrome, la transformation sarcomateuse est extrêmement rare.

Symptomatologie

Les fibromes peuvent entraîner des ménorragies ou des ménométrorragies. Si les fibromes grossissent, dégénèrent ou saignent ou si des fibromes pédiculés se tordent, une douleur intense, aiguë ou chronique ou une simple pesanteur peuvent en découler. Les symptômes urinaires (p. ex., pollakiurie ou impériosité) peuvent résulter de la compression de la vessie et les symptômes intestinaux (p. ex., constipation) peuvent résulter de la compression intestinale.

Les fibromes peuvent empêcher la grossesse; pendant la grossesse, ils peuvent entraîner des fausses couches spontanées récidivantes, des contractions précoces ou une présentation anormale ou rendre une césarienne nécessaire.

Diagnostic

  • Échographie ou hystérosonographie

Le diagnostic est probable si l'examen pelvien bimanuel détecte un utérus hypertrophié mobile et irrégulier au-dessus de la symphyse pelvienne. La confirmation nécessite une imagerie, habituellement par échographie ou hystérosonographie. Au cours de l'hystérosonographie, du sérum physiologique est injecté dans la cavité utérine, permettant à l'échographiste de localiser plus spécifiquement le fibrome dans l'utérus. Si l'échographie n'est pas concluante, l'IRM, la plus précise des techniques d'imagerie dans cette indication, est utilisée.

Traitement

  • Parfois, analogues de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH) ou d'autres médicaments pour le soulagement temporaire des symptômes mineurs

  • Myomectomie (pour préserver la fertilité) ou hystérectomie pour les fibromes symptomatiques

Les fibromes utérins asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement. Les patientes sont réévaluées périodiquement (p. ex., q 6 à 12 mois).

En cas de fibromes symptomatiques, les options médicales, dont la suppression de la sécrétion des hormones ovariennes pour arrêter les hémorragies, sont infra-optimales et sont limitées. Cependant, les ménorragies ou les ménométrorragies doivent être traitées avant que la chirurgie ne soit envisagée. Les analogues de la GnRH sont souvent administrés avant l'intervention pour diminuer la taille des fibromes, arrêtant souvent les règles ce qui permet une restauration de la numération. Chez la femme ménopausée, la surveillance simple peut être essayée parce que les symptômes peuvent disparaître à mesure que régressent les fibromes.

Médicaments

Plusieurs médicaments sont utilisés pour soulager les symptômes, et/ou réduire la croissance des fibromes.

Les analogues de la GnRH en IM ou sc (p. ex., leuprolide 3,75 mg IM q mois, goséréline 3,6 mg sc q 28 j), par implant sc ou aérosol nasal peuvent diminuer la production d'œstrogènes. Ces médicaments sont le plus souvent utilisés. Les analogues de la GnRH sont plus utiles lorsqu'ils sont administrés en préopératoire afin de réduire les fibromes et le volume utérin, facilitant la chirurgie techniquement et réduisant les pertes de sang. En règle générale, ces médicaments ne doivent pas être utilisés sur le long terme parce qu'un effet rebond avec récupération des dimensions du fibrome avant traitement est fréquent dans les 6 mois qui suivent l'arrêt et peut s'accompagner d'une perte de la masse osseuse.

Les progestatifs exogènes peuvent inhiber, en partie, la stimulation œstrogénique de la croissance du fibrome utérin. L’acétate de médroxyprogestérone 5 à 10 mg po 1 fois/j ou l’acétate de mégestrol, 10 à 20 mg po 1 fois/j, pendant 10 à 14 j à chaque cycle menstruel, peuvent limiter les hémorragies importantes, débutant après 1 ou 2 cycles de traitement. Comme alternative, un traitement po tous les jours du mois (traitement continu) peut être proposé; il réduit souvent les saignements et assure une contraception. L'acétate de médroxyprogestérone retard, 150 mg IM q 3 mois et le traitement en continu ont des effets similaires à ceux du traitement oral. Avant le traitement IM, les progestatifs oraux doivent être testés de manière à déterminer si la patiente tolère les effets indésirables qu'ils induisent (p. ex., prise de poids, dépression, hémorragies irrégulières). Le traitement progestatif induit une croissance des fibromes chez certaines femmes.

Les antiprogestatifs (p. ex., mifépristone) peuvent réduire la croissance des fibromes. La dose est de 5 à 50 mg (1 fois/j pendant 3 à 6 mois), dose inférieure aux 200 mg utilisés pour l’interruption de grossesse; elle doit donc être spécifiquement adaptée par la pharmacie et peut ne pas toujours être disponible.

Les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM; p. ex., raloxifène) permettent de réduire la croissance du fibrome. Cependant, il n'a pas été déterminé si l'efficacité en termes de réduction des symptômes était comparable à celle d'autres médicaments.

Le danazol, un agoniste androgénique, peut inhiber la croissance du fibrome, mais induit de nombreux effets indésirables (p. ex., prise de poids, acné, hirsutisme, œdème, perte de cheveux, raucité de la voix, bouffées de chaleur, sudation, sécheresse vaginale) et il est, ainsi, souvent moins bien supporté par la patiente.

Les AINS peuvent être utilisés pour traiter la douleur mais ne diminuent pas les saignements.

Chirurgie

La chirurgie doit généralement être envisagée en présence d'un des signes suivants:

  • Masse pelvienne augmentant rapidement de volume

  • Saignements utérins récurrents réfractaires au traitement médicamenteux

  • Douleur ou sensation de pression persistante ou intolérable

  • Symptômes urinaires ou intestinaux

  • Infertilité (si une grossesse est désirée)

  • Fausses couches spontanées récidivantes (si une grossesse est désirée)

Une hystérectomie ou une myomectomie sont traditionnellement pratiquées; toutes deux sont des interventions chirurgicales majeures et ont des indications similaires. L'hystérectomie est le traitement radical. Après la myomectomie, de nouveaux fibromes peuvent débuter une autre phase de croissance, et environ 25% des femmes qui ont subi une myomectomie subiront une hystérectomie environ 4 à 8 ans plus tard. Cependant, si les femmes désirent une grossesse ou désirent conserver leur utérus, la myomectomie sera préférée. Chez près de 55% des femmes souffrant d’infertilité due aux fibromes seuls, la myomectomie peut rétablir la fertilité, permettant une grossesse dans les 15 mois environ. Les myomectomies multiples peuvent être beaucoup plus difficiles à effectuer qu'une hystérectomie. Le choix de la patiente est important, mais il doit reposer sur une information complète concernant les difficultés et les séquelles attendues de la myomectomie par rapport à celles de l'hystérectomie.

De nouvelles procédures peuvent soulager les symptômes, mais la durée du soulagement des symptômes et l'efficacité des procédures de restauration de la fertilité n'ont pas été évaluées. Ces procédures comprennent la myomectomie laparoscopique et hystéroscopique (à l'aide d'un instrument comportant un télescope grand angle et une anse diathermique pour l'excision), l'échographie focalisée à haute intensité, la cryothérapie et l'ablation par radiofréquence. Les taux de complication après myomectomie laparoscopique peuvent être plus élevés, mais ces taux semblent être opérateur-dépendants. L'embolisation de l'artère utérine a été utilisée pour provoquer un infarctus des fibromes dans tout l'utérus, tout en préservant le tissu utérin normal. Après cette intervention, les femmes récupèrent plus rapidement qu'après une hystérectomie ou une myomectomie, mais les taux de complications et de consultations secondaires tendent à être plus élevés.

Choix du traitement

Le traitement doit être individualisé, mais certains facteurs peuvent faciliter la décision:

  • Fibromes utérins asymptomatiques: pas de traitement

  • Femmes ménopausées: un essai de surveillance simple (parce que les symptômes ont tendance à s'amender lorsque les fibromes régressent)

  • Les fibromes symptomatiques chirurgicalement accessibles, en particulier si une grossesse est désirée: myomectomie

  • Les fibromes symptomatiques qui ne sont pas facilement chirurgicalement accessibles: embolisation des artères utérines ou autre technique nouvelle (p. ex., échographie focalisée à haute intensité)

  • Symptômes intolérables lorsque d'autres traitements se sont révélés inefficaces, en particulier si aucune conception n'est désirée: hystérectomie, éventuellement précédée par un traitement médicamenteux (p. ex., par les analogues de la GnRH)