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Facteurs de risque de complications pendant la grossesse

Par Raul Artal, MD, Professor and Chair, Department of Obstetrics, Gynecology and Women's Health, Saint Louis University School of Medicine

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Les acteurs de risque de complications pendant la grossesse comprennent

HTA

Une femme enceinte est considérée comme hypertendue chronique si

  • L'hypertension était présente avant la grossesse

  • L'hypertension se développe avant 20 semaines de grossesse

L'HTA chronique doit être distinguée de l'hypertension gravidique dont l'apparition est postérieure à 20 semaines de grossesse. L'HTA est définie comme une PA systolique > 140 mmHg et/ou une PA diastolique > 90 mmHg à 2 mesures séparées de > 24 h.

L'hypertension augmente le risque au regard des élément suivants:

  • Un retard de la croissance fœtale (car le flux sanguin utéro-placentaire est réduit)

  • Évolution maternelle et fœtale délétère

En cas d'HTA, la femme doit être informée des risques pour la grossesse avant de concevoir. Si elles tombent enceintes, les soins prénataux commencent le plus tôt possible et comprennent des mesures de base de la fonction rénale (p. ex., créatinine, urée sérique), l’examen du fond d’œil, et un bilan cardiovasculaire dirigé (auscultation et parfois ECG et/ou échocardiographie). On mesure chaque trimestre le taux de protéines urinaires des 24 h, d'acide urique sérique, la créatininémie et l'hématocrite. L’échographie pour surveiller la croissance fœtale est effectuée à la 28e semaine puis q 4 semaines qui suivent. Un retard de croissance est évalué par un examen doppler des vaisseaux utérins, ombilicaux et cérébraux par un spécialiste en médecine materno-fœtale (pour la prise en charge de l'HTA pendant la grossesse, Hypertension pendant la grossesse : Traitement).

Diabète

Un diabète sucré manifeste se produit dans ≥ 6% des grossesses et un diabète gestationnel survient dans environ 8,5% des grossesses. L’incidence s’accroît parallèlement à l’augmentation de l’incidence de l’obésité.

Le diabète préexistant insulino-dépendant augmente le risque de survenance des événements suivants:

  • Pyélonéphrite

  • Acidocétose

  • Pré-éclampsie

  • Mort fœtale

  • Malformations fœtales majeures

  • Macrosomie fœtale (poids fœtal > 4,5 kg)

  • En cas de vasculopathie, retard de croissance intra-utérin

Les besoins en insuline augmentent habituellement pendant la grossesse.

Le diabète gestationnel augmente le risque des conditions suivantes:

  • Troubles hypertensifs

  • Macrosomie fœtale

Le diabète gestationnel est systématiquement dépisté de la 24e à la 28e semaine et pendant le 1er trimestre en cas de facteurs de risque. Les facteurs de risque sont les suivants:

  • Antécédent de diabète gestationnel

  • Un nourrisson macrosomique lors d'une grossesse précédente

  • Antécédents familiaux de diabète non insulino-dépendant

  • Pertes fœtales inexpliquées

  • Index de masse corporelle > 30 kg/m2

Certains praticiens effectuent d'abord un test de glycémie plasmatique aléatoire pour rechercher la possibilité d'un diabète gestationnel. Cependant, le dépistage et la confirmation du diagnostic de diabète gestationnel sont au mieux basés sur des résultats de l'HGPO ( Valeurs seuils de la glycémie pour le diagnostic de diabète gestationnel* lors d'une HGPO à 100 g de glucose). Sur la base d'une recommandation de la 2013 National Institutes of Health (NIH) consensus development conference, le dépistage commence par un test de charge de glucose 50 g durant 1 h; si les résultats sont positifs (glucose plasmatique > 135 mg/dL), une HGPO de 3 h, avec 100 g de glucose est administrée.

Valeurs seuils de la glycémie pour le diagnostic de diabète gestationnel* lors d'une HGPO à 100 g de glucose

Hyperglycémie provoquée po de 2 h à 100 g de glucose

NDDG (National Diabetes Data Group)

Carpenter et Coustan

Timing

de test

Glycémie (mg/dL)

Jeûne

105

95

1 h

190

180

2 h

165

155

3 h

145

140

*Le diabète gestationnel est diagnostiqué quand au moins 2 valeurs seuils sont atteintes ou dépassées.

Vandorsten JP, Dodson WC, Espeland MA, et al. National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference Statement: Diagnosing gestational diabetes mellitus. NIH Consensus State-of-the-Science Statements 29:1–31, 2013.

Un jeûne est nécessaire chaque fois que l'on suspecte qu'une patiente présente un diabète non diagnostiqué pour éviter d'administrer une charge de glucose inutile.

NDDG = National Diabetes Data Group; HGPO = test de tolérance au glucose (hyperglycémie provoquée) po.

Un traitement optimal du diabète gestationnel (qui comprend une modification du régime alimentaire, de l'exercice et une surveillance stricte de la glycémie et la prescription d'insuline si nécessaire) réduit le risque d'effets maternels, fœtaux et néonataux défavorables.

Valeurs seuils pour le diagnostic du diabète patent pendant la grossesse

Examen*

Valeur seuil

Glycémie à jeun

126 mg/dL

HbA1C

6,5%

Glycémie prélevée de manière aléatoire

200 mg/dL en > 1 occasion

*La glycémie à jeun et l'Hb A1C sont mesurées en cas de suspicion de diabète (p. ex., chez les patientes présentant des facteurs de risque tels qu'une obésité, les antécédents familiaux de diabète, ou une anamnèse de diabète gestationnel lors d'une grossesse précédente).

HbA1c = Hb glycosylée.

Chez les femmes présentant un diabète gestationnel, le diabète peut ne pas avoir été diagnostiqué avant la grossesse. Par conséquent, on doit dépister le diabète sucré 6-12 semaines du post-partum, en utilisant les mêmes tests et critères utilisés chez les patientes qui ne sont pas enceintes.

Maladies sexuellement transmissibles

La syphilis fœtale in utero peut entraîner une mort fœtale, des malformations congénitales et une invalidité sévère.

Sans traitement, le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant est d'environ 30% prépartum et d'environ 25% intrapartum. Les nouveau-nés reçoivent un traitement antirétroviral dans les 6 h de la naissance pour réduire au minimum le risque de transmission intrapartum ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant).

Pendant la grossesse, une vaginite bactérienne, une gonococcie et une infection chlamydienne augmentent le risque de travail avant terme et de rupture prématurée des membranes.

Les soins prénatals de routine comprennent les tests de dépistage de ces infections lors de la première consultation prénatale. Les tests dans la syphilis sont répétés pendant la grossesse si le risque persiste et à l'accouchement chez toutes les femmes. La femme enceinte présentant une de ces infections est traitée par antibiotiques.

Le traitement de la vaginite bactérienne, de la gonococcie ou des infections chlamydiennes peut prolonger l'intervalle entre la rupture des membranes et l'accouchement et améliorer le pronostic fœtal en diminuant l'inflammation fœtale.

Administrer de la zidovudine ou de la névirapine aux femmes enceintes infectées par le VIH réduit le risque de transmission des 2/3; ce risque est probablement plus faible (< 2%) avec une association de 2 ou 3 antiviraux ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant : Prévention). Ces médicaments sont recommandés malgré de possibles effets toxiques chez le fœtus et la femme.

Pyélonéphrite

La pyélonéphrite augmente le risque de ce qui suit:

  • Rupture prématurée des membranes

  • Travail avant terme

  • Syndrome de détresse respiratoire

La pyélonéphrite est la cause non obstétricale la plus fréquente d'hospitalisation pendant la grossesse.

La femme enceinte atteinte de pyélonéphrite est hospitalisée pour effectuer un bilan (principalement par ECBU) et être traitée par des antibiotiques IV efficaces (p. ex., céphalosporines de 3e génération avec ou sans un aminoside), des antipyrétiques et une réhydratation. Un relais po par des antibiotiques spécifiques du microrganisme est débuté 24 à 48 h après apyrexie et prolongé 7 à 10 jours au total pour compléter le cycle d'antibiothérapie.

Une antibiothérapie prophylactique (p. ex., nitrofurantoïne, triméthoprime/sulfaméthoxazole) et des ECBU mensuels sont effectués pendant la grossesse.

Problèmes chirurgicaux aigus

Une chirurgie lourde, en particulier intra-abdominale, augmente le risque de ce qui suit:

  • Travail avant terme

  • Mort fœtale

Cependant, la chirurgie est habituellement bien tolérée par la femme enceinte et le fœtus lorsque le traitement de support et le mode d’anesthésie sont adaptés (maintien de la PA et de l’oxygénation à des niveaux normaux), si bien que les médecins ne doivent pas être réticents à pratiquer une intervention; retarder le traitement d’une urgence abdominale est beaucoup plus dangereux.

Après chirurgie, des antibiotiques et des médicaments tocolytiques sont administrés pendant 12 à 24 h.

Si une intervention chirurgicale programmée est nécessaire pendant la grossesse, celle-ci doit être effectuée après le 2e trimestre pour minimiser les risques.

Anomalies des voies génitales

Les malformations de l'utérus et du col (p. ex., cloison utérine, utérus bicorne) aggravent ce qui suit:

  • Anomalie de la présentation fœtale

  • Dystocie en cours de travail

  • L'indication d'une césarienne

Les fibromes utérins peuvent rarement provoquer des anomalies placentaires (p. ex., placenta praevia), un travail prématuré et des fausses couches spontanées récidivantes. Les fibromes peuvent se développer rapidement ou se nécrobioser pendant la grossesse; la nécrobiose aseptique entraîne souvent des douleurs intenses et des symptômes péritonéaux.

Une insuffisance cervicale (incompétence) augmente le risque d'accouchement prématuré.

Si, avant la grossesse, les femmes ont subi une myomectomie pour laquelle la cavité utérine a été ouverte, une naissance par césarienne est nécessaire en raison du risque de rupture utérine lors de l'accouchement par voie basse ultérieur.

Les anomalies utérines dont le pronostic obstétrical est sombre nécessitent souvent une correction chirurgicale, qui ne doit pas être effectuée pendant la grossesse.

Âge maternel

Les adolescentes qui représentent 13% des femmes enceintes ont une incidence accrue de pré-éclampsie, de menace d’accouchement prématuré et d’anémie, ce qui peut souvent conduire a un retard de croissance intra-utérin. Cela est dû, au moins en partie, au fait que les adolescents ont tendance à négliger le suivi prénatal, qu'elles fument souvent et qu'elles sont plus fréquemment touchées par les maladies sexuellement transmissibles.

Chez la femme de > 35 ans, l'incidence de la pré-éclampsie est augmentée, de même que celle du diabète gestationnel, de la dystocie, de l'hématome rétroplacentaire, de la mort fœtale tardive et du placenta praevia. Ces femmes sont également prédisposées à avoir des pathologies préexistantes (p. ex., HTA chronique, diabète). Le risque d'anomalies chromosomiques fœtaux augmentant avec l'âge maternel, des examens génétiques doivent être proposés.

Poids maternel

Les femmes enceintes dont l'IMC était < 19,8 kg/m2 avant la grossesse doivent être considérées comme maigres, prédisposant le nouveau-né à un petit poids de naissance (< 2,5 kg). Ces femmes doivent être encouragées à prendre au moins 12,5 kg pendant la grossesse.

Les femmes enceintes dont l'IMC était compris entre 25 et 29,9 kg/m2 (surpoids) ou dont l'IMC était ≥ 30 (obésité) avant la grossesse sont à risque d'hypertension et de diabète maternels, de dépassement de terme, d'avortement, de macrosomie fœtale, de malformations congénitales, de retard de croissance intra-utérin, de prééclampsie et de nécessité de césarienne.

Idéalement, la perte de poids doit commencer avant la grossesse, d'abord en essayant des modifications de style de vie (p. ex., augmentation de l'exercice, changements alimentaires). On encourage les femmes qui étaient en surpoids ou obèses à limiter leur prise de poids pendant la grossesse à < 11,5 kg, idéalement en modifiant leur style de vie.

Taille de la mère

Les femmes de petite taille (environ < 152 cm) sont plus susceptibles d'avoir un petit bassin, pouvant être à l'origine d'une dystocie par disproportion fœtopelvienne ou une dystocie des épaules. Chez ces femmes de petite taille le travail prématuré et le retard de croissance intra-utérin sont également plus fréquents.

Exposition à des tératogènes

Les tératogènes (agents qui entraînent des malformations fœtales) les plus fréquents sont les infections, les médicaments et des agents physiques. Les malformations sont plus fréquentes lorsque l'exposition à l'agent tératogène apparaît 2 à 8 semaines après la conception (4 à 10 semaines après les dernières règles), au moment où les organes se forment. D'autres complications de la grossesse sont également plus susceptibles de se produire. La femme enceinte exposée à des agents tératogènes est avertie des risques et un bilan échographique détaillé est programmé afin de détecter l'apparition d'éventuelles malformations.

Les agents infectieux fréquents qui peuvent être tératogènes sont l'herpes simplex, l'hépatite virale, la rubéole, la varicelle, la syphilis, la toxoplasmose, le virus coxsackie et le cytomégalovirus.

Les produits fréquemment consommés pouvant être tératogènes comprennent l'alcool, le tabac, la cocaïne ( Drogues sociales et illicites pendant la grossesse) et certains médicaments sur ordonnance ( Certains médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse).

Exposition au mercure

Le mercure présent dans les produits de la mer peut être nocif pour le fœtus. La FDA (voir Fish: What Pregnant Women and Parents Should Know) recommande les éléments suivants:

  • Éviter le tile de la mer du golfe du Mexique, le requin, l'espadon et le maquereau roi

  • Limiter le thon germon à un repas moyen/semaine

  • Avant de manger du poisson pêché dans les lacs, les rivières et les zones côtières, la vérification des avis locaux au sujet de la sécurité de ces poissons et, si les niveaux de mercure ne sont pas connus pour être faible, ce qui limite la consommation à 170 g/semaine tout en évitant d'autres fruits/produits de la mer à haute mercure

Les experts recommandent que les femmes qui sont (les enfants et les jeunes) enceintes ou qui allaitent mangent 2 ou 3 repas en moyenne/semaine d'une variété de fruits/produits de la mer qui est plus faible en mercure. Ces produits de la mer comprennent la limande, la crevette, le thon blanc en conserve, le saumon, le lieu, le tilapia, la morue et le loup de mer. Le poisson contient des nutriments qui sont importants pour la croissance et le développement du fœtus.

Antécédents de mort fœtale tardive

La mort fœtale tardive est l'accouchement d'un fœtus mort dont l'âge gestationnel est > 20 semaines. La mort fœtale en fin de grossesse peut avoir des causes maternelles, placentaires ou fœtales anatomiques et génétiques ( Causes fréquentes de mort fœtale tardive). Un antécédent de mort fœtale tardive ou d'avortement tardif (c'est-à-dire, à 16 ou 20 semaines) augmente le risque de mort fœtale pour les grossesses ultérieures. Le degré de risque varie en fonction de la cause de la mort fœtale tardive précédente. Il est recommandé de surveiller le fœtus à l'aide de tests ante-partum (p. ex., enregistrement de la fréquence cardiaque fœtale, profil biophysique).

Le traitement des troubles maternels (p. ex., HTA chronique, diabète, infections) peut réduire le risque de mort fœtale tardive lors d'une grossesse en cours.

Antécédents d'accouchement prématuré

Un accouchement prématuré est une naissance intervenant avant 37 semaines. Un antécédent d'accouchement prématuré augmente le risque de naissance prématurée lors des grossesses ultérieures; si, de plus, le nouveau-né prématuré lors de la précédente grossesse était < 1,5 kg, le risque d'accouchement prématuré lors de la grossesse suivante est de 50%.

Les patientes qui ont des antécédents d'accouchement prématuré doivent bénéficier d'une surveillance q 2 semaines après 20 semaines. La surveillance comprend

  • Bilan échographique, avec mesure de la longueur cervicale et de l'aspect de l'orifice interne vers 16 à 18 semaines

  • Surveillance de la contraction utérine

  • Examens complémentaires pour la vaginite bactérienne

  • Mesure de la fibronectine fœtale

Les patientes un antécédent d'accouchement prématuré ou ayant un raccourcissement de la longueur cervicale (< 25 mm) ou un entonnoir du col doivent recevoir une prescription de 17α-OH-progestérone 250 mg IM 1 fois/semaine.

Antécédent de nouveau-né atteint d'une maladie génétique ou congénitale

Le risque d’avoir un fœtus atteint d’une anomalie chromosomique est augmenté chez la plupart des couples ayant déjà eu un fœtus ou un nouveau-né atteint d’une anomalie chromosomique (identifiée ou non, Conseil génétique prénatal : Facteurs de risque). Le risque de récidive de la plupart des anomalies génétiques est inconnu. La plupart des malformations congénitales est multifactorielle; le risque d'avoir un nouveau fœtus atteint de malformations est 1%.

Un conseil génétique est indiqué lorsque les couples ont déjà eu un nouveau-né atteint d'anomalie génétique ou chromosomique. Lorsque les couples ont déjà eu un nouveau-né atteint d'une malformation congénitale, une échographie de référence (diagnostique) et un bilan par un spécialiste en médecine fœtale sont indiqués.

Hydramnios et oligohydramnios

Un hydramnios (excès de liquide amniotique) peut induire une dyspnée maternelle sévère et une menace d'accouchement prématuré. Les facteurs de risque comprennent

  • Diabète maternel non contrôlé

  • Grossesse multiple

  • Isoimmunization

  • Malformations fœtales (p. ex., atrésie de l'œsophage, anencéphalie, spina bifida)

L'oligohydramnios (diminution du liquide amniotique) s'accompagne souvent de malformations congénitales des voies urinaires et d'un retard de croissance intra-utérin sévère (< 3e percentile). De plus, il peut en résulter un syndrome de Potter associé à une hypoplasie pulmonaire ou des malformations par compression fœtale, habituellement lors du 2e trimestre, pouvant entraîner une mort fœtale.

Un hydramnios ou un oligohydramnios sont suspectés lorsque la hauteur utérine ne correspond pas à l'âge gestationnel ou sont découverts fortuitement par une échographie, qui affirme le diagnostic.

Grossesse multi-fœtale (multiple)

Les grossesses multiples augmentent le risque de ce qui suit:

  • Retard de croissance intra-utérin

  • Travail avant terme

  • Décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire)

  • Malformations congénitales

  • Morbidité et mortalité périnatales

  • Après l'accouchement, atonie utérine et hémorragie

Les grossesses multiples sont diagnostiquées lors des échographies de la 16e et de la 20e semaine.

Antécédent de traumatismes obstétricaux

La plupart des cas de paralysie cérébrale et de trouble du développement neurologique sont provoqués par des facteurs indépendants de traumatisme obstétrical. Des lésions telles que l’élongation du plexus brachial peuvent être secondaires à des accouchements par forceps ou ventouse mais sont aussi souvent le résultat de forces intra-utérines pendant le travail ou malposition durant les dernières semaines de grossesse.

Un antécédent de dystocie de l'épaule est un facteur de risque de dystocie future, et les dossiers d'accouchement doivent être revus à la recherche de facteurs de risque modifiables (p. ex., macrosomie fœtale, accouchement vaginal opératoire) qui peuvent prédisposer aux blessures.

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