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Anémie de la grossesse

Par Lara A. Friel, MD, PhD, Associate Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

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Il se produit normalement au cours de la grossesse, une hyperplasie érythroïde de la moelle osseuse responsable d'une augmentation de la masse érythrocytaire. Cependant, l'augmentation disproportionnée du volume plasmatique est responsable d'une hémodilution physiologique (hydrémie de grossesse): l’hématocrite chute d’un taux compris entre 38 et 45% chez une femme en bonne santé qui n’est pas enceinte à près de 34% à la fin d’une grossesse unique et à 30% à la fin d’une grossesse multiple. Ainsi, pendant la grossesse, l'anémie est définie comme Hb < 10 g/dL (hématocrite < 30%). Si l'Hb est < 11,5 g/dL au début de la grossesse, la femme peut bénéficier d'un traitement prophylactique, car l'hémodilution physiologique de la grossesse réduit habituellement l'Hb à < 10 g/dL. Malgré l'hémodilution, la capacité de transport d'O2 reste normale au cours de la grossesse. L'hématocrite augmente généralement immédiatement après la naissance.

Une anémie survient dans une proportion allant jusqu’à 1/3 des femmes au cours du 3e trimestre. Les causes les plus fréquentes sont

  • Carence en fer

  • Déficit en folates

Les obstétriciens, en consultation avec un périnatalogue, doivent rechercher une anémie chez les femmes enceintes qui sont Témoins de Jéhovah (et qui sont donc susceptibles de refuser les transfusions sanguines), dès que possible.

Symptomatologie

Les symptômes précoces sont habituellement inexistants ou non spécifiques (p. ex., fatigue, asthénie, vertiges, dyspnée d'effort modérée). L'autre symptomatologie peut inclure une pâleur et, si l'anémie est sévère, une tachycardie ou une hypotension.

L'anémie augmente le risque d'accouchement prématuré et les infections maternelles du post-partum.

Diagnostic

  • NFS, puis tests en fonction de la valeur du volume globulaire moyen (VGM)

La procédure diagnostique commence par la NFS; habituellement, en présence d’une anémie, l'orientation étiologique dépendra du volume globulaire moyen (VGM) et du fait que ce dernier soit bas (< 79 fL) ou élevé (> 100 fL):

  • Dans les anémies microcytaires: pour les anémies microcytaires, le bilan comprend la recherche d'une carence martiale (en mesurant la ferritinémie) ou d'une hémoglobinopathie (en utilisant l'électrophorèse de l'Hb). Si ces tests ne permettent pas de poser un diagnostic étiologique et qu'un traitement empirique ne permet pas la correction de l'anémie, une consultation avec un hématologue est habituellement justifiée.

  • Dans les anémies macrocytaires: le bilan comprend la mesure des folates et de la vitamine B12 sériques.

  • En cas d'anémie mixte: une évaluation des deux types est nécessaire.

Traitement

  • Traitement de l'anémie

  • Transfusion si nécessaire en cas de symptômes aigus

Le traitement cible la maladie sous-jacente (voir plus loin).

La transfusion n'est habituellement indiquée qu'en présence de signes généraux d'intolérance à l'anémie (p. ex., vertiges, asthénie, fatigue) ou devant une symptomatologie cardio-pulmonaire (p. ex., dyspnée, tachycardie, tachypnée); la décision n’est pas fondée sur l’hématocrite.

Anémie ferriprive pendant la grossesse

Environ 95% des cas d’anémie au cours de la grossesse sont dus à une carence en fer ( Anémie ferriprive). La cause est habituellement

  • Apport alimentaire insuffisant (surtout chez les adolescentes)

  • Une grossesse précédente

  • La perte récurrente de fer au cours des règles (dont la quantité se rapproche de celle apportée par l'alimentation chaque mois, ce qui interdit la constitution de réserves de fer)

Diagnostic

  • Mesure du fer sérique, de la ferritine et de la transferrine

Habituellement, l'hématocrite est 30% et le volume globulaire moyen (VGM) < 79 fL. Une baisse de la sidérémie et de la ferritine sérique et une hausse du taux de transferrine sérique confirment le diagnostic.

Traitement

  • Habituellement sulfate ferreux 325 mg po 1 fois/jour

Un comprimé de 325 mg de sulfate ferreux pris dans la matinée est habituellement efficace. Des doses plus élevées ou plus fréquentes augmentent le risque d'effets digestifs indésirables, en particulier de constipation et peuvent gêner l'absorption des doses suivantes, réduisant ainsi la proportion de fer réabsorbée par le tube digestif. Environ 20% des femmes enceintes n’absorbent pas assez du fer supplémenté; certaines nécessitent un traitement parentéral, habituellement du fer dextran 100 mg IM 1 jour/2 pour un total 1000 mg en 3 semaines. L'hématocrite ou l'Hb est mesuré 1 fois/semaine pour évaluer les effets du traitement. Si la supplémentation en fer est inefficace, une carence associée en acide folique doit être suspectée.

Le nouveau-né d'une mère présentant une anémie ferriprive a habituellement une hématocrite normale, mais a des réserves totales en fer abaissées et nécessite une supplémentation alimentaire en fer.

Prévention

Bien que cette pratique soit controversée, une supplémentation en fer (habituellement sulfate ferreux 325 mg po 1 fois/jour) est généralement administrée de façon systématique à la femme enceinte pour éviter la baisse des réserves en fer ainsi que pour éviter l'anémie qui peut résulter d'une hémorragie anormale ou d'une nouvelle grossesse.

Anémie due à une carence en acide folique au cours de la grossesse

Une carence en folate ( Déficit en folates et Anémies mégaloblastiques macrocytaires) augmente le risque d'anomalies du tube neural et probablement de syndrome alcoolique fœtal. Le déficit se produit chez 0,5 à 1,5% des femmes enceintes; une anémie macrocytaire, mégaloblastique est présente si une carence est modérée ou sévère. Exceptionnellement, une anémie grave et une glossite peuvent s'associer.

Diagnostic

  • Mesure des folates sériques

Une carence en folates est suspectée si la NFS montre une anémie de type macrocytaire ou une courbe de distribution des volumes des globules rouges élargie. Un taux bas d'acide folique confirme le diagnostic.

Traitement

  • Acide folique 1 mg po bid

Le traitement consiste en la prise d'acide folique 1 mg po bid.

Une anémie mégaloblastique sévère peut justifier la réalisation d'un myélogramme et un traitement en milieu hospitalier.

Prévention

En prévention, on administre à toutes les femmes enceintes de l'acide folique 0,4 mg po 1 fois/jour. Une supplémentation quotidienne de 4 mg 1 fois/jour en acide folique doit être débutée avant la conception chez la femme qui a déjà eu un fœtus atteint de spina bifida.

Hémoglobinopathies au cours de la grossesse

Pendant la grossesse, les hémoglobinopathies, particulièrement la drépanocytose Drépanocytose, l'hémoglobinose S-C Hémoglobinose S-C, la β-thalassémie et l'α-thalassémie Thalassémies peuvent entraîner des complications maternelles ou périnatales (pour le dépistage génétique de certains troubles Dépistage génétique dans certains groupes ethniques).

Une drépanocytose préexistante, en particulier à un stade avancé, augmente le risque d'infection maternelle (le plus souvent, pneumonie, infection urinaire et endométrite), d'HTA gravidique, d'insuffisance cardiaque et d'embolie pulmonaire. Un retard de croissance intra-utérin, un accouchement prématuré et un enfant de faible poids de naissance sont également fréquents. L'anémie s'aggrave presque toujours au cours de la grossesse. Le trait drépanocytaire augmente le risque d'infections urinaires mais n'est pas associé à des complications sévères liées à la grossesse.

La prise en charge de la drépanocytose au cours de la grossesse est complexe. Les crises douloureuses doivent être traitées par des traitements agressifs. Les exsanguinotransfusions préventives pour maintenir l'Hb A 60% permettent de réduire le risque de crises hémolytiques et de complications pulmonaires, mais elles ne sont pas conseillées en routine, car elles augmentent le risque d'accidents transfusionnels, d'hépatite, de transmission du VIH et d'iso-immunisation rhésus. La transfusion prophylactique ne semble pas diminuer le risque périnatal. Une transfusion thérapeutique est indiquée dans les cas suivants:

  • Anémie symptomatique

  • Insuffisance cardiaque

  • Infection bactérienne grave

  • Complications graves du travail et de l'accouchement (p. ex., hémorragie, sepsis)

L'hémoglobinose S-C peut provoquer des symptômes pour la première fois au cours d'une grossesse. Cette maladie augmente le risque d'embolie pulmonaire en entraînant parfois l'embolisation de spicules osseux. Les effets sur le fœtus sont rares, mais s'ils se produisent, ils incluent souvent un retard de croissance intra-utérin.

La drépanocytose–β-thalassémie entraîne un tableau semblable à celui de l'hémoglobinose S-C, mais est moins fréquente et plus bénigne.

L'α-thalassémie n'est pas à l'origine d'une augmentation de la morbidité maternelle, mais si le fœtus est homozygote, une anasarque fœtoplacentaire et la mort fœtale se produisent fréquemment au cours du 2e ou au début du 3e trimestre.