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Diabète sucré pendant la grossesse (Diabète sucré gestationnel)

Par Lara A. Friel, MD, PhD, Associate Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

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La grossesse aggrave le diabète préexistant de type 1 (insulino-dépendant) et de type 2 (non–insulino-dépendant), mais ne semble pas aggraver la rétinopathie, la néphropathie, ou la neuropathie diabétique.

Le diabète gestationnel (diabète qui débute pendant la grossesse) peut se développer chez la femme souffrant de surpoids, d'hyperinsulinisme et insulino-résistante ou chez la femme mince, n'ayant pas une production d'insuline suffisante. Le diabète gestationnel apparaît chez au moins 5% des femmes enceintes, mais peut être beaucoup plus fréquent dans certains groupes ethniques (p. ex., Américains d'origine mexicaine, Indiens d'Amérique, Orientaux, Indiens, populations des îles du Pacifique). Les femmes qui ont eu un diabète gestationnel sont à risque accru de diabète de type 2.

Le diabète pendant la grossesse augmente la mortalité et la morbidité du fœtus et de la mère. Le nouveau-né présente un risque élevé de détresse respiratoire, d'hypoglycémie, d'hypocalcémie, d'hyperbilirubinémie, de polyglobulie avec hyperviscosité sanguine. Une mauvaise surveillance d'un diabète préexistant ou gestationnel pendant la période d'organogenèse (jusqu'à environ 10 semaines de grossesse) augmente le risque de malformations congénitales majeures et de fausses couches spontanées. Un mauvais contrôle du diabète plus tard au cours de la grossesse augmente le risque de macrosomie fœtale (habituellement définie comme poids fœtal > 4000 g ou > 4500 g à la naissance), de pré-éclampsie, de fausse couche spontanée et de dystocie des épaules. Cependant, le diabète gestationnel peut être à l'origine d'une macrosomie fœtale même si la glycémie maternelle est maintenue à un taux approchant la normale.

Diagnostic

  • Hyperglycémie provoquée po de 2 h ou mesure du glycémie unique (jeun ou au hasard)

La plupart des experts recommandent chez toutes les femmes enceintes un dépistage du diabète gestationnel ( Examens complémentaires). Une hyperglycémie provoquée po est habituellement recommandée, mais le diagnostic peut probablement être posé en cas de glycémie à jeun > 126 mg/dL (> 6,9 mmol/L) ou de glycémie aléatoire > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).

La méthode de dépistage recommandée est en 2 étapes. La première est un test de dépistage avec une charge orale de 50 g de glucose et une seule mesure de la glycémie à 1 h. Si la glycémie à 1 h est > 130 à 140 mg/dL (> 7,2 à 7,8 mmol/L), un deuxième test de confirmation à 3 h est effectué en utilisant une charge de 100 g de glucose ( Seuils glucidiques* dans le cas du diabète gestationnel du test oral de tolérance au glucose à 3 h (hyperglycémie provoquée po)).

La plupart des organismes hors des États-Unis recommandent un test en une seule étape, à 2 h.

Seuils glucidiques* dans le cas du diabète gestationnel du test oral de tolérance au glucose à 3 h (hyperglycémie provoquée po)

Organisation

A jeun mg/dL (mmol/L)

1 h mg/dL (mmol/L)

2 h mg/dL (mmol/L)

3 h mg/dL (mmol/L)

Carpenter et Coustan

95 (5,3)

180 (10)

155 (8,6)

140 (7,8)

National Diabetes Data Group

105 (5,8)

190 (10,5)

165 (9,1)

145 (8)

*Une hyperglycémie provoquée po avec dose de charge de 100 g est effectuée.

Traitement

  • Surveillance étroite

  • Contrôle étroit de la glycémie

  • Prise en charge des complications

La consultation préconceptionnelle et un équilibre optimal du diabète avant, pendant et après la grossesse minimisent les risques pris par la mère et le fœtus; cela est démontré en particulier pour le risque de malformations congénitales. Comme des malformations peuvent se développer avant que la grossesse ne soit diagnostiquée, la femme diabétique ayant un désir de grossesse doit être informée de la nécessité d'une surveillance régulière et stricte de la glycémie (la même règle devant s'appliquer à la femme qui n'a pas de contraception).

Pour minimiser les risques, le médecin doit faire tout ce qui suit:

  • Impliquer une équipe diabétologique (p. ex., médecins, infirmières, nutritionnistes, assistants sociaux) et un pédiatre

  • Diagnostiquer et traiter rapidement les complications de la grossesse, même les plus banales

  • Programmer l'accouchement et prévoir la présence d'un pédiatre expérimenté

  • S'assurer de la disponibilité d'une unité de soins intensifs néonataux

Les centres périnataux de proximité disposent de spécialistes de la prise en charge des complications du diabète.

Pendant la grossesse

La femme atteinte de diabète de type 1 ou 2 doit bénéficier d'un moyen de contrôle de la glycémie à domicile. Pendant la grossesse, les glycémies à jeun normales sont d'environ 76 mg/dL (4,2 mmol/L).

Les objectifs du traitement sont

  • Des glycémies < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L)

  • Taux post-prandiaux à 2 h à ≤ 120 mg/dL (6,6 ≤ mmol/L)

  • Pas grandes fluctuations de la glycémie

  • Hb glycosylée (Hb A1c) < 8%

Prise en charge du diabète de type 1* pendant la grossesse

Temps

Mesures

Avant conception

Le diabète est contrôlé.

Le risque est moindre si les taux d'HbA1c sont 8% lors de la conception.

Le bilan comprend un recueil des urines des

  • 24 h (protéinurie et clairance de la créatinine) pour contrôler d'éventuelles complications rénales

  • Un examen ophtalmologique pour contrôler d'éventuelles complications rétiniennes

  • Un ECG pour contrôler d'éventuelles complications cardiaques

Prénatal

Les consultations prénatales commencent dès que la grossesse est diagnostiquée.

La fréquence des consultations est déterminée par l'équilibre glycémique.

Le régime alimentaire doit suivre les lignes directrices de l'ADA et être adapté à l'administration de l'insuline.

Trois repas et 3 collations/jour sont recommandés, en mettant l'accent sur la répartition équilibrée des glucides.

On enseigne aux patientes qu'elles doivent et comment effectuer une auto-surveillance de leur glycémie.

Les patientes doivent être averties des risques d'hypoglycémie à l'effort et durant la nuit.

Les patientes et les membres de leur famille doivent avoir reçu des instructions pour l'administration du glucagon.

Le taux d'HbA1c sérique doit être vérifié tous les trimestres.

Une surveillance fœtale des constantes suivantes doit être effectuée de façon hebdomadaire de la 32e semaine de grossesse à l'accouchement (ou plus tôt si indiqué):

  • Examen de réactivité fœtale

  • Profils biophysiques

  • Comptage des coups de pied fœtaux

La quantité et le type d'insuline doivent être adaptés au cas par cas. Le matin; 2/3 de la dose totale (60% NPH, 40% d'ordinaire) est injectée; l'après-midi; 1/3 (50%NPH, 50% régulière) est injectée. Ou, les femmes peuvent prendre de l'insuline NPH bid et de l'insuline asparte immédiatement avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner.

Pendant le travail et l'accouchement

Accouchement par voie basse à terme est possible si les patientes ont documenté la possible date de conception et démontré un bon contrôle glycémique.

Une amniocentèse n'est pas indiquée sauf si existence d'autre problème ou si demandée par le couple.

La césarienne doit être réservée à des indications obstétricales ou à la macrosomie fœtale (> 4500 g), qui augmente le risque de dystocie des épaules.

L'accouchement doit survenir avant la 39e semaine de grossesse.

À l'accouchement, on préfère habituellement une perfusion constante d'insuline à faible dose et l'administration habituelle d'insuline sc est arrêtée. Si une induction du travail est prévue la dose d'insuline NPH habituelle de l'après-midi est administrée le jour précédant l'induction.

La surveillance du diabète doit être organisée dans le post-partum et après.

Les besoins en insuline peuvent diminuer de jusqu'à 50% dans le post-partum.

*Les lignes directrices ne sont que suggérées; les importantes variations inter-individuelles nécessitent des ajustements appropriés.

Ces valeurs normales peuvent différer selon les examens complémentaires utilisés.

Certains programmes hospitaliers recommandent jusqu'à 4 injections d'insuline/jour. Poursuivre la perfusion d'insuline sc, qui requiert beaucoup de travail, peut parfois être administrée dans le cadre de services de diabétologie spécialisés.

ADA = American Diabetes Association; HbA1c= Hb glycosylée; NPH = neutral protamine Hagedorn.

Prise en charge du diabète de type 2* Pendant la grossesse

Temps

Mesures

Avant conception

L'hyperglycémie est contrôlée.

Le risque est moindre si les taux d'HbA1c sont 8% lors de la conception.

La perte de poids est encouragée si l'IMC est > 27 kg/m2.

Le régime doit être pauvre en lipides, relativement riche en glucides complexes et riches en fibres.

L'exercice est encouragé.

Prénatal

Chez la femme en surpoids, le régime alimentaire et l'apport calorique sont individualisés et surveillés pour éviter une prise de poids supérieure à 9 kg environ ou, en cas d'obésité, de plus de 7 kg environ.

Une marche modérée après les repas est recommandée.

On enseigne aux patientes qu'elles doivent et comment effectuer une auto-surveillance de leur glycémie.

La glycémie 2 h après le petit-déjeuner est vérifiée 1 fois/semaine lors de consultations si possible.

Le taux d'HbA1c sérique doit être vérifié tous les trimestres.

Une surveillance fœtale des constantes suivantes doit être effectuée de façon hebdomadaire de la 32e semaine de grossesse à l'accouchement (ou plus tôt si indiqué):

  • Examen de réactivité fœtale

  • Profils biophysiques

  • Comptage des coups de pied fœtaux

La quantité et le type d'insuline sont adaptés au cas par cas. Chez les patientes obèses, de l'insuline ordinaire est prise avant chaque repas. Chez la femme qui n'est pas obèse, les 2/3 de la dose totale (60% de NPH, 40% d'ordinaire) sont administrés le matin; 1/3 (50% de NPH, 50% d'ordinaire) sont administrés l'après-midi. Ou, les femmes peuvent prendre de la NPH et de l'insuline aspart bid immédiatement avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner.

Pendant le travail et l'accouchement

La prise en charge est la même que pour le type 1 ( Prise en charge du diabète de type 1* pendant la grossesse).

*Les lignes directrices ne sont que suggérées; les importantes variations inter-individuelles nécessitent des ajustements appropriés.

Ces valeurs normales peuvent différer selon les examens complémentaires utilisés.

IMC = index de masse corporelle; HbA1c= Hb glycosylée; NPH = neutral protamine Hagedorn.

Prise en charge du diabète gestationnel pendant la grossesse

Temps

Mesures

Avant conception

Les femmes qui ont eu un diabète gestationnel lors des grossesses précédentes doivent essayer d'atteindre un poids normal et s'engager à effectuer un exercice modeste.

Le régime doit être pauvre en lipides, relativement riche en glucides complexes et riches en fibres.

La glycémie à jeun et les taux d'HbA1c doivent être contrôlés.

Prénatal

Le régime alimentaire et l'apport calorique sont individualisés et surveillés afin d'éviter une prise de poids supérieure à environ 9 kg ou, en cas d'obésité chez la femme, de plus de 7 kg environ.

Une activité sportive modérée après les repas est recommandée.

Une surveillance fœtale des constantes suivantes doit être effectuée de façon hebdomadaire de la 32e semaine de grossesse à l'accouchement (ou plus tôt si indiqué):

  • Examen de réactivité fœtale

  • Profils biophysiques

  • Comptage des coups de pied fœtaux

Le traitement insulinique est réservé à l'hyperglycémie persistante (glycémie à jeun > 95 mg/dL ou glycémie à la 2e heure post-prandiale > 120 mg/dL) malgré un essai de traitement diététique pendant 2 semaines.

La quantité et le type d'insuline doivent être adaptés au cas par cas. Chez les patientes obèses, de l'insuline ordinaire est prise avant chaque repas. Chez la femme qui n'est pas obèse, les 2/3 de la dose totale (60% NPH, 40% d'ordinaire) sont administrés le matin; 1/3 (50% NPH, 50% d'ordinaire) sont pris l'après-midi. Ou, les femmes peuvent prendre de la NPH et de l'insuline aspart bid immédiatement avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner.

Pendant le travail et l'accouchement

Accouchement par voie basse à terme est possible si les patientes ont une date d'accouchement bien documentée et un diabète bien contrôlé.

L'amniocentèse peut ne pas être nécessaire.

La césarienne doit être réservée à des indications obstétricales ou à la macrosomie fœtale (> 4500 g), qui augmente le risque de dystocie des épaules.

L'accouchement doit survenir avant la 39e semaine de grossesse.

HbA1c= Hb glycosylée; NPH = neutral protamine Hagedorn.

L'insuline est le médicament de choix, car il ne traverse pas le placenta et permet un contrôle du glucose plus prévisible; il est utilisé pour les diabètes de type 1 et 2 et en cas de diabète gestationnel. L'insuline humaine doit être préférée à chaque fois que possible parce qu'elle minimise la formation d'Ac. Les Ac anti-insuline traversent le placenta, mais leurs effets sur le fœtus sont inconnus. Chez certaines patientes atteintes d'un diabète de type 1 ancien l'hypoglycémie ne déclenche pas la libération normale des hormones de la contre-régulation (catécholamines, glucagon, cortisol et hormone de croissance); par conséquent, trop d'insuline peut déclencher un coma hypoglycémique sans symptômes prémonitoires. Toutes les femmes enceintes atteintes d'un diabète de type 1 doivent être équipées de trousses contenant du glucagon et apprendre (ainsi que les autres membres de la famille) comment administrer du glucagon en cas d'hypoglycémie sévère (indiquée par un état d'inconscience, de confusion ou une glycémie < 40 mg/dL [< 2,2 mmol/L]).

Pièges à éviter

  • Toutes les femmes enceintes atteintes d'un diabète de type 1 doivent être équipées de trousses contenant du glucagon et apprendre (ainsi que les autres membres de la famille) comment administrer du glucagon en cas d'hypoglycémie sévère.

Les hypoglycémiants oraux (p. ex., glyburide) sont de plus en plus utilisés dans le traitement du diabète chez la femme enceinte du fait de la facilité d'administration (pilules au lieu d'injections), du faible coût de ces médicaments et de la possibilité d'une prise unique journalière. Plusieurs études ont démontré l'innocuité du glyburide pendant la grossesse et une efficacité similaire à celle de l'insuline chez la femme présentant un diabète gestationnel. Les données concernant les hypoglycémiants oraux sont insuffisantes en ce qui concerne le diabète prégestationnel de type 2; l'insuline est le plus souvent préférée. Les hypoglycémiants oraux pris pendant la grossesse peuvent être poursuivis après l'accouchement pendant la période d'allaitement, mais l'enfant doit être étroitement surveillé à la recherche de signes d'hypoglycémie.

Prise en charge des complications

Bien qu'une rétinopathie diabétique, une néphropathie et une légère neuropathie ne contre-indiquent pas la grossesse, une consultation avant la conception est nécessaire ainsi qu'une prise en charge attentive avant et pendant la grossesse.

La rétinopathie exige qu'un examen ophtalmologique soit pratiqué tous les trimestres. Si une rétinopathie proliférative est observée dès la première consultation, la photocoagulation doit être proposée le plus rapidement possible pour éviter une évolution rapide de cette rétinopathie.

La néphropathie, en particulier chez la femme transplantée rénale, prédispose à l'HTA gravidique. Le risque d'accouchement prématuré est plus élevé si la fonction rénale maternelle est diminuée ou si la transplantation est récente. Le pronostic est meilleur si l'accouchement a lieu 2 ans après la transplantation.

Les malformations congénitales des principaux organes sont prédites par une élévation de l'HbA1c à la conception et pendant les 8 premières semaines de grossesse. Lorsque le taux est 8,5% pendant le 1er trimestre, le risque de malformations congénitales est significativement accru et on effectue une échographie ciblée et une échocardiographie fœtale lors du 2e trimestre afin de détecter de possibles malformations. Lorsque la femme présentant un diabète de type 2 prend des hypoglycémiants oraux pendant le 1er trimestre, le risque fœtal de malformations congénitales est inconnu ( Certains médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse).

Travail et accouchement

Certaines précautions sont nécessaires pour assurer un résultat optimal.

Le terme le plus approprié pour l'accouchement dépend du bien-être fœtal. On demande aux femmes de compter le nombre de mouvements fœtaux qu'elles ressentent sur une période de 60 min quotidiennement (nombre de coups de pieds fœtaux) et de signaler immédiatement toute baisse soudaine à l'obstétricien. Le dépistage prénatal ( Surveillance du fœtus) débute à la 32e semaine; il est débuté plus tôt en cas d'HTA sévère ou de trouble rénal, ou en cas de suspicion de retard de croissance du fœtus. L’amniocentèse pour évaluer la maturité pulmonaire fœtale peut être nécessaire chez les femmes qui présentent:

  • Complications obstétricales au cours des dernières grossesses

  • Soins prénataux inadaptés

  • Date d'accouchement incertaine

  • Mauvais contrôle glycémique

  • Mauvaise observance au traitement

Le type d'accouchement est habituellement un accouchement non provoqué par voie basse et à terme. Le risque de dystocie des épaules et de mort fœtale tardive augmente à court terme. Ainsi, si le travail ne commence pas spontanément à 39 semaines, l'induction est souvent nécessaire; l'accouchement peut aussi être induit de la 37e à la 39e semaine sans amniocentèse si l'adhésion au traitement est mauvaise ou si la glycémie est mal contrôlée. Une dystocie en cours de travail, une disproportion céphalopelvienne ou un risque de dystocie des épaules peuvent rendre une césarienne nécessaire.

Les glycémies sont au mieux contrôlées pendant le travail et l'accouchement par une perfusion d'insuline à faible dose en continu. Si une induction du travail est prévue, la femme mange de façon normale le jour précédent et prend sa dose d'insuline habituelle. Le matin de l’induction du travail, le petit-déjeuner et la dose usuelle d’insuline sont supprimés, la glycémie à jeun est mesurée et une perfusion IV d’une solution de glucosé à 5% dans une solution salée à 0,45%, à raison de 125 mL/h perfusés à l’aide d’une pompe, est débutée. La vitesse de perfusion initiale de l'insuline est déterminée par la glycémie capillaire. La dose d'insuline est déterminée comme suit:

  • Initialement: 0 unités pour un niveau capillaire < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) ou 0,5 unités/h pour un taux de 80 à 100 mg/dL (4,4 à 5,5 mmol/L)

  • Par la suite: dose augmentée de 0,5 unité/h pour chaque augmentation de 40 mg/dL (2,2 mmol/L) de la glycémie au-delà de 100 mg/dL jusqu’à 2,5 unités/h pour des taux > 220 mg/dL (> 12,2 mmol/L)

  • Chaque heure pendant le travail: la glycémie est mesurée au lit du malade et la dose est ajustée de façon à ce qu'elle reste entre 70 et 120 mg/dL (3,8 à 6,6 mmol/L)

  • Si la glycémie augmente de manière significative: éventuellement doses bolus supplémentaires

Lors d'un travail spontané, la procédure est la même, sauf si l'insuline d'action intermédiaire a été prise dans les 12 h précédentes, la dose d'insuline rapide est réduite. La femme présentant de la fièvre, une infection ou d'autres complications et la femme obèse atteinte de diabète de type 2 et ayant pris > 100 unités d'insuline/jour avant la grossesse ont leur dose d'insuline augmentée.

Post-partum

Après l'accouchement, la perte du placenta, qui synthétise de grandes quantités d'hormones antagonistes de l'insuline pendant toute la grossesse, diminue le besoin en insuline de façon immédiate. Ainsi, la femme présentant un diabète gestationnel et nombre de celles qui souffrent de diabète de type 2 n'ont plus besoin d'insuline au cours du post-partum. Les besoins de la patiente présentant un diabète de type 1 en insuline baissent considérablement, puis augmentent de nouveau progressivement après environ 72 h.

Pendant les 6 premières semaines du post-partum, l'objectif est un contrôle minutieux de la glycémie. Les glycémies sont vérifiées avant les repas et au coucher. L'allaitement n'est pas contre-indiqué, mais il peut induire une hypoglycémie néonatale chez la femme qui prend des hypoglycémiants oraux. Chez la femme qui a présenté un diabète gestationnel, il est nécessaire de prescrire un test d’hyperglycémie provoquéepo de 2 h avec 75 g de glucose à la 6e et la 12e semaines du post-partum pour s’assurer de la normalisation de l’équilibre glycémique.

Points clés

  • Le diabète pendant la grossesse augmente le risque de macrosomie fœtale, de dystocie des épaules, de pré-éclampsie, d'avortement spontané, et, si le diabète préexistant ou gestationnel est mal contrôlé pendant l'organogenèse, de malformations congénitales majeures et d'avortement spontané.

  • Dépister le diabète gestationnel chez toutes les femme enceintes par une HGPO (hyperglycémie provoquée po).

  • Impliquer une équipe spécialiste du diabète si disponible, et tenter de maintenir la glycémie à jeun < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L) et des taux post-prandiaux à 2 h ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L).

  • Commencer le dépistage prénatal à 32 semaines et accoucher à 39 semaines.

  • Ajuster la dose d'insuline immédiatement après l'expulsion du placenta.

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