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Insuffisance rénale pendant la grossesse

Par Lara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health--Medical School at Houston

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La grossesse ne semble pas aggraver les pathologies rénales; elle apparaît exacerber les troubles rénaux non infectieux que lorsqu'une HTA non contrôlée est observée en association. Cependant, une insuffisance rénale sévère (créatininémie > 3 mg/dL [> 270 μmol/L] ou urée sanguine > 30 mg/dL [> 10,5 mmol urée/L]) se manifestant avant la grossesse empêche habituellement de porter la grossesse jusqu'à terme. L'insuffisance rénale maternelle peut provoquer un retard de la croissance fœtale et une mort fœtale tardive.

Après une transplantation rénale, une grossesse à terme non compliquée est souvent possible si les femmes réunissent toutes les conditions suivantes:

  • Un rein transplanté en place depuis > 2 ans

  • Fonction rénale normale

  • Aucun épisode de rejet

  • PA normale

La prise en charge thérapeutique de ce type de grossesse doit s'effectuer en lien avec un néphrologue. La PA et le poids sont contrôlés q 2 semaines; l’urée et la créatinine sériques ainsi que de la clairance de la créatinine sont fréquemment mesurées, à des intervalles variables selon la gravité et l’évolution de la maladie. Le furosémide ne doit être administré que pour contrôler la PA ou un œdème excessif; certaines femmes ont besoin d’autres médicaments pour contrôler la PA. En cas d'insuffisance rénale sévère, la femme peut être hospitalisée après 28 semaines de grossesse, afin de rendre possibles le repos au lit, le contrôle de la PA et une surveillance étroite du fœtus. Si les tests prénataux restent normaux et rassurants, la grossesse est poursuivie.

L'accouchement est habituellement provoqué avant terme du fait de la détection d'une pré-éclampsie, d'un retard de croissance intra-utérin ou d'une insuffisance utéroplacentaire. L’amniocentèse destinée à vérifier la maturité des poumons fœtaux permet parfois de déterminer la date de l’accouchement; un rapport lécithine/sphingomyéline > 2:1 ou la présence de phosphatidylglycérol indique la maturité. La césarienne est très fréquente, bien que l'accouchement vaginal soit possible lorsque le col est mûr et qu'aucun obstacle à l'accouchement vaginal n'est évident.

Insuffisance rénale terminale

Les progrès dans le traitement dialytique ont augmenté l'espérance de vie en cas de maladie rénale terminale, amélioré les résultats des grossesses, et augmenté la fertilité. Le taux de survie des fœtus de femmes enceintes en hémodialyse est passé de 23% (aux alentours de 1980) à près de 90% actuellement. La raison en est sans doute l'augmentation substantielle du nombre d'hémodialyse effectuées pendant la grossesse; actuellement, l'hémodialyse à haut flux, à haut rendement est généralement effectuée 6 fois/semaine. La dialyse peut être ajustée en fonction des examens complémentaires, des signes échographiques et des signes cliniques (p. ex., hypertension artérielle sévère, nausées ou vomissements, œdème, prise de poids excessif, hydramnios persistant).

Bien que l'issue des grossesses se soit améliorée, les taux de complications en cas de maladie rénale terminale restent élevés.