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Troubles cardiaques pendant la grossesse

Par Lara A. Friel, MD, PhD, Associate Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

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Les troubles cardiaques sont à l’origine de près de 10% des décès obstétricaux maternels. Aux États-Unis, du fait d'une incidence nettement réduite de cardiopathies rhumatismales, la plupart des cardiopathies observées pendant la grossesse sont des cardiopathies congénitales. Cependant, en Asie du Sud-Est, en Afrique, en Inde, au Moyen-Orient et dans certaines parties de l'Australie et de la Nouvelle-Zélande, la cardiopathie rhumatismale est encore fréquente.

Malgré des améliorations spectaculaires de la survie et de la qualité de vie des patientes qui ont de graves malformations cardiaques congénitales et d'autres troubles cardiaques, la grossesse reste déconseillée chez les femmes atteintes de certains troubles à haut risque tels que

  • Hypertension artérielle pulmonaire

  • Syndrome d'Eisenmenger

  • Coarctation de l'aorte, si non corrigée ou si elle est accompagnée d'un anévrisme

  • Syndrome de Marfan avec diamètre de la racine de l'aorte > 4,5 cm

  • Rétrécissement aortique symptomatique sévère

  • Un ventricule unique et une fonction systolique altérée (que le traitement passe par la procédure de Fontan ou non)

  • Antécédents de cardiomyopathie du post-partum

Physiopathologie

La grossesse est à l’origine d’un accroissement du travail fourni par le système cardiovasculaire, ce qui aggrave souvent des troubles cardiaques connus; des troubles cardiaques bénins peuvent d'abord se manifester pendant la grossesse. Cette sollicitation du système cardiovasculaire est liée à la baisse de l'Hb et à l'augmentation du volume sanguin circulant, du volume systolique et finalement de la fréquence cardiaque. Le débit cardiaque augmente de 30 à 50%. Ces modifications atteignent leur maximum entre la 28e et la 34e semaine de grossesse. Au cours du travail, le débit cardiaque augmente d’environ 20% à chaque contraction utérine; les autres facteurs sollicitant le système cardiovasculaire sont les efforts exercés pendant la 2e phase du travail (expulsion) et l’augmentation du retour veineux en provenance de l’utérus, principalement lors des contractions. Cette sollicitation du système cardiovasculaire ne disparaît pour revenir à la situation d'avant la grossesse que plusieurs semaines après l'accouchement.

Symptomatologie

Les signes en faveur d'une insuffisance cardiaque (p. ex., légère dyspnée, souffle systolique, turgescence des jugulaires, tachycardie, œdèmes déclives, cardiomégalie légère à la rx thorax, Insuffisance cardiaque) se produisent souvent au cours de la grossesse normale ou peuvent être dus à un trouble cardiaque. Un souffle diastolique ou présystolique est plus spécifique d'un trouble cardiaque.

Une insuffisance cardiaque peut être à l'origine d'un accouchement prématuré ou de troubles du rythme. Le risque de mort maternelle ou fœtale est corrélé à l'importance de la dyspnée selon la classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA), basée sur l'importance de l'activité physique responsable des symptômes d'insuffisance cardiaque.

Le risque n'est pas accru si les symptômes

  • Ne surviennent pas à l'effort (classe I)

  • Ne surviennent que lors d'efforts significatifs (classe II)

Le risque est accru si les symptômes

  • Se produisent pendant un exercice modéré (classe III)

  • Se produisent sans exercice ou pendant un exercice modéré (classe IV)

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Habituellement échocardiographie

Le diagnostic est habituellement clinique et par échocardiographie. La génétique peut contribuer au risque de troubles cardiaques, un conseil génétique et une échocardiographie fœtale doivent être proposées aux femmes atteintes d'une maladie cardiaque congénitale.

Traitement

  • Eviter la warfarine, les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes de l'aldostérone, les diurétiques thiazidiques, et certains anti-arythmiques (p. ex., amiodarone)

  • Pour les insuffisances cardiaques des classes NYHA III ou IV, limitation de l'activité et éventuellement repos au lit après 20 semaines

  • La plupart des autres traitements habituels de l'insuffisance cardiaque et troubles du rythme

Une consultation prénatale attentive, un mode de vie privilégiant le repos, une lutte contre la prise de poids excessive et le stress et un traitement précoce de l'anémie constituent les bases de la prise en charge. Un anesthésiste compétent dans la prise en charge des troubles cardiaques liés à la grossesse doit être présent au cours du travail et doit idéalement être consulté en prénatal. Pendant le travail, la douleur et l'anxiété seront traitées efficacement afin de minimiser la tachycardie. La femme est étroitement surveillée dès le post-partum et est suivie pendant plusieurs semaines lors du post-partum par un cardiologue.

Toute insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou IV doit être traitée médicalement de façon optimale et, si indiqué (p. ex., en cas de valvulopathie), traitée chirurgicalement, avant le début de la grossesse. On doit recommander aux femmes présentant une insuffisance cardiaque de classe IV de pratiquer un avortement thérapeutique précoce.

Certaines femmes présentant un trouble cardiaque et dont la fonction cardiaque est dégradée doivent recevoir de la digoxine 0,25 mg po 1 fois/jour et observer un repos au lit, à partir de 20 semaines. Les glycosides cardiaques (p. ex., digoxine, digitoxine) traversent le placenta, mais le nouveau-né (et l'enfant) est peu sensible à leur toxicité. Les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués, car ils peuvent entraîner des lésions rénales chez le fœtus. Les antagonistes de l'aldostérone (spironolactone, éplérénone) doivent également être évités car ils peuvent provoquer une féminisation d'un fœtus mâle. Les autres composés utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque (p. ex., diurétiques non thiazidiques, dérivés nitrés, médicaments inotropes) peuvent être poursuivis pendant la grossesse selon la gravité de la maladie et du risque fœtal, déterminés par un cardiologue et un spécialiste en médecine périnatale.

Troubles du rythme

La fibrillation auriculaire peut s'accompagner d'une cardiomyopathie ou de lésions valvulaires. Le contrôle de la fréquence cardiaque est habituellement similaire à celui de la patiente non enceinte, avec des β-bloqueurs, des inhibiteurs calciques ou de la digoxine ( Médicaments utilisés dans les troubles du rythme). Certains anti-arythmiques (p. ex., l’amiodarone) doivent être évités. Chez la femme enceinte présentant une fibrillation auriculaire ou une instabilité hémodynamique d'apparition récente, ou si les médicaments ne contrôlent pas la fréquence ventriculaire, une cardioversion peut rétablir un rythme sinusal normal.

La mise en place d'un traitement anticoagulant peut être nécessaire, car l'hypercoagulabilité relative présente pendant la grossesse rend le risque de thrombose auriculaire (et d'embolie systémique ou pulmonaire ultérieure) plus important. De l'héparine standard ou de bas poids moléculaire est utilisée. Bien que ni l'héparine standard ni les héparines à faible poids moléculaire ne traversent le placenta, les héparines de faible poids moléculaire présentent moins de risque de thrombopénie induite par l'héparine. La warfarine traverse le placenta et peut entraîner des anomalies chez le fœtus ( Certains médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse), en particulier pendant le 1er trimestre. Cependant, le risque est fonction de la dose et l'incidence est très faible si la dose est ≤ 5 mg par jour. La prise de warfarine pendant le dernier mois de grossesse constitue également un risque. L'inversion rapide des effets anticoagulants de la warfarine peut s'avérer difficile mais nécessaire en cas d'hémorragie intracrânienne fœtale/néonatale résultant d'un traumatisme à la naissance ou d'hémorragies maternelles (p. ex., résultant d'un traumatisme ou d'un accouchement par césarienne d'urgence).

La prise en charge de la tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire aiguë de la femme enceinte est identique à celle de la femme non enceinte ( Tachycardies supraventriculaires par réentrée et Professional.heading on page Tachycardie ventriculaire : Traitement).

Prophylaxie de l'endocardite

Les indications et la prophylaxie de l'endocardite pour des actes non obstétricaux sont les mêmes chez la femme enceinte que chez la femme non enceinte ( Endocardite infectieuse : Prévention). Les lignes directrices de l'American Heart Association 2008 ne recommandent pas de prophylaxie de l'endocardite pour les accouchements vaginaux et les césariennes parce que les risques de bactériémie sont faibles. Cependant, chez les patientes les plus à risque (p. ex., ceux qui ont des matériaux prothétiques valvulaires, une anamnèse d'endocardite, une lésion cardiaque congénitale cyanosante non réparée, ou une greffe de cœur avec une valvulopathie), la prophylaxie est souvent envisagée quand les membranes se rompent, même si aucune preuve indique qu'elle soit bénéfique.

Si les patientes souffrant d'un trouble cardiaque structurel développent une chorioamniotite ou une autre infection (p. ex., une pyélonéphrite) nécessitant une hospitalisation, les antibiotiques utilisés pour traiter l'infection doivent couvrir les agents pathogènes les plus susceptibles de provoquer une endocardite.

Points clés

  • La grossesse peut ne pas être recommandable chez les femmes atteintes de certains troubles cardiaques à haut risque (p. ex., hypertension pulmonaire, syndrome d'Eisenmenger, coarctation de l'aorte non corrigée ou accompagnée d'un anévrisme, syndrome de Marfan avec un diamètre de la racine de l'aorte > 4,5 cm, sténose aortique sévère symptomatique, ventricule unique à fonction systolique altérée, antécédents de cardiomyopathie du post-partum, insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou IV).

  • Traiter l'insuffisance cardiaque et les troubles du rythme pendant la grossesse de la même manière que les patientes non enceintes, à condition d'éviter certains médicaments (p. ex., la warfarine, les inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes de l'aldostérone, les diurétiques thiazidiques, certains anti-arythmiques tels que l'amiodarone).

  • Traiter la plupart des patientes enceintes en fibrillation auriculaire par de l'héparine standard ou de bas poids moléculaire.

  • Les indications de prophylaxie de l'endocardite pour les patientes enceintes atteintes d'un trouble cardiaque structurel sont les mêmes que celles pour les autres patients.

Sténose et insuffisance valvulaires au cours de la grossesse

Le rétrécissement et la régurgitation (insuffisance) valvulaire pendant la grossesse affectent le plus souvent les valves mitrales et aortiques. La sténose (rétrécissement) mitrale est le trouble valvulaire le plus fréquent pendant la grossesse. La grossesse amplifie les souffles des rétrécissements mitraux et aortiques mais diminue ceux des régurgitations mitrales et aortiques. Pendant la grossesse, une régurgitation (insuffisance) mitrale ou aortique modérée est habituellement bien tolérée; la sténose est plus difficile à tolérer et prédispose à des complications maternelles et fœtales. La sténose mitrale est particulièrement dangereuse; la tachycardie, l’augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque pendant la grossesse viennent s'ajouter au problème, augmentant ainsi la pression capillaire pulmonaire et causant un œdème du poumon. La fibrillation auriculaire est également fréquente.

Traitement

  • En cas de sténose mitrale, prévention de la tachycardie, traitement de l'œdème pulmonaire et de la fibrillation auriculaire et parfois valvulotomie

  • Pour la sténose aortique, correction chirurgicale avant la grossesse si possible

Idéalement, les valvulopathies devraient être diagnostiquées et traitées médicalement avant la conception; une correction chirurgicale est souvent recommandée en cas de troubles sévères. Les antibiotiques prophylactiques peuvent être nécessaires dans certaines situations ( Troubles cardiaques pendant la grossesse : Prophylaxie de l'endocardite).

Rétrécissement mitral

La patiente doit être étroitement surveillée au cours de la grossesse, car le rétrécissement mitral peut rapidement s'aggraver. Si nécessaire, la valvulotomie est relativement sûre au cours de la grossesse; cependant, la chirurgie à cœur ouvert augmente le risque fœtal. La tachycardie doit être évitée de sorte que le flux diastolique à travers la valvule mitrale sténosée soit maximisé.

Si un œdème pulmonaire se produit, des diurétiques de l'anse peuvent être utilisés.

En cas de fibrillation auriculaire, l'anticoagulation et le contrôle de la fréquence cardiaque ( Troubles cardiaques pendant la grossesse : Troubles du rythme) sont nécessaires.

Pendant le travail, l'anesthésie locorégionale (p. ex., perfusion péridurale lente) est généralement préférée.

Rétrécissement aortique

La sténose aortique doit être corrigée avant la grossesse si possible, car une réparation chirurgicale pendant la grossesse comporte plus de risques et le cathéter de valvuloplastie n'est pas très efficace.

Pendant le travail, une anesthésie locale ou, si nécessaire, une anesthésie générale est préférée. L'anesthésie locorégionale doit être évitée car elle diminue les pressions de remplissage (précharge), qui peuvent déjà être diminuées par le rétrécissement aortique.

Les efforts expulsifs, qui peuvent brutalement réduire les pressions de remplissage et altérer le débit cardiaque, sont déconseillées pendant la 2e période de travail; l’accouchement vaginal opératoire est préférable. L'accouchement par césarienne est effectué si indiqué pour des raisons obstétricales ( Accouchement par césarienne).

Autres troubles cardiaques au cours de la grossesse

Prolapsus valvulaire mitral

Ce problème est plus fréquent chez la femme jeune et présente une composante héréditaire. Le prolapsus valvulaire mitral est habituellement une anomalie isolée, mais peut s'accompagner d'un certain degré de régurgitation (insuffisance) mitrale ou entrer dans le cadre d'un syndrome de Marfan ou d'une communication interauriculaire.

Le prolapsus de la valvule mitrale est en général bien toléré au cours de la grossesse. L'augmentation relative du volume ventriculaire pendant une grossesse normale réduit le décalage entre la valvule mitrale élargie et le ventricule.

Les β-bloqueurs sont indiqués dans les troubles du rythme récidivants. Exceptionnellement, des embolies systémiques et des thromboses peuvent venir compliquer l'évolution, nécessitant un traitement anticoagulant.

Cardiopathie congénitale

Pour la plupart des patientes asymptomatiques, le risque n'est pas augmenté pendant la grossesse. Cependant, les patientes présentant un syndrome d'Eisenmenger (rare aujourd'hui), une hypertension artérielle pulmonaire primaire ainsi que celles ayant un rétrécissement pulmonaire isolé sont prédisposées, pour des raisons inconnues, à une mort subite pendant le travail, au cours du post-partum (les 6 semaines suivant l'accouchement) ou dans les suites d'un avortement après > 20 semaines. Ainsi, la grossesse est déconseillée. En cas de grossesse, une surveillance étroite sera effectuée avec un cathétérisme artériel pulmonaire et artériel au cours de l'accouchement.

Chez la patiente présentant des shunts intracardiaques, l'objectif est d'éviter un shunt droit-gauche en maintenant la résistance vasculaire périphérique et en minimisant la résistance vascularisation pulmonaire.

La patiente atteinte d'un syndrome de Marfan présente un risque accru de dissection aortique et de rupture d'anévrismes de l'aorte pendant la grossesse. Le repos au lit, des β-bloqueurs, la proscription des manœuvres de Valsalva et la mesure du diamètre aortique par échocardiographie sont nécessaires.

Cardiomyopathie gravidique

Une insuffisance cardiaque sans cause identifiable (p. ex., infarctus du myocarde, valvulopathie) peut se développer entre les derniers mois de la grossesse et le 5e mois post-partum en l’absence d'antécédent de troubles cardiaques. Les facteurs de risque comprennent

  • Multiparité

  • Âge ≥ 30 ans

  • Grossesse multiple

  • Pré-éclampsie

La mortalité à 5 ans est de 50%. Les récidives sont probables lors des grossesses ultérieures, en particulier en cas de dysfonctionnement cardiaque résiduel; la grossesse est donc déconseillée à l'avenir.

Le traitement est le même que pour l'insuffisance cardiaque ( Traitement). Les inhibiteurs de l'ECA et l'aldostérone sont relativement contre-indiqués, mais ils peuvent être utilisés lorsque le bénéfice attendu dépasse clairement les risques potentiels.