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Troubles thyroïdiens pendant la grossesse

Par Lara A. Friel, MD, PhD, Associate Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

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Les troubles thyroïdiens peuvent dater d'avant la grossesse ou se développer pendant celle-ci. Une grossesse ne modifie ni les symptômes de l'hypothyroïdie et de l'hyperthyroïdie ni les valeurs normales et la gamme de valeurs de la thyroxine sérique libre (T4) et de la TSH.

Les effets sur le fœtus varient selon la maladie et les médicaments utilisés pour le traitement. Mais, en général, une hyperthyroïdie non ou mal traitée peut entraîner un retard de croissance intra-utérin, une prééclampsie et une mort fœtale tardive, et une hypothyroïdie non traitée peut entraîner des déficits intellectuels chez l'enfant et des fausses couches. Les causes les plus fréquentes d'hypothyroïdie maternelle sont la thyroïdite d'Hashimoto et le traitement de la maladie de Graves-Basedow.

En cas de trouble thyroïdien, l'état de la thyroïde doit être étroitement surveillé pendant et après la grossesse chez la femme et son enfant. Les goitres et les nodules thyroïdiens découverts pendant la grossesse doivent être évalués, comme c'est le cas pour d'autres patientes ( Prise en charge d'un patient qui présente un nodule thyroïdien et Professional.heading on page Goitre simple non toxique : Diagnostic).

Maladie de Graves-Basedow

La maladie de Graves-Basedow chez la mère est diagnostiquée cliniquement et par la mesure des taux sériques de T4 libre et par dosage ultrasensible de la TSH.

Le traitement est variable. En général, la dose la plus faible possible de propylthio-uracile oral doit être administrée pendant la grossesse (50 à 100 mg q 8 h). La réponse thérapeutique se produit en 3 à 4 semaines; la dose est secondairement modifiée si nécessaire. Le propylthio-uracile traverse le placenta et peut entraîner un goitre et une hypothyroïdie chez le fœtus. L'utilisation simultanée de l-thyroxine ou de l-triiodothyronine est contre-indiquée, car ces hormones peuvent masquer les effets d'un excès de propylthio-uracile chez la femme enceinte et entraîner une hypothyroïdie fœtale. Le méthimazole est une alternative au propylthio-uracile. La maladie de Graves-Basedow s’améliore fréquemment pendant le 3e trimestre, permettant souvent une réduction de la dose ou l’interruption du traitement.

Dans certains centres disposant de chirurgiens spécialistes de la thyroïde, une thyroïdectomie peut être envisagée pendant le 2e trimestre, bien que peu fréquente, en cas d’euthyroïdie suite au traitement médicamenteux. Après une thyroïdectomie, une administration de l-thyroxine de substitution est nécessaire (0,15 à 0,2 mg po 1 fois/jour), en débutant le traitement 24 h plus tard.

L'iode radioactif (diagnostique ou thérapeutique) et les solutions iodées sont contre-indiqués pendant la grossesse, du fait de leurs effets indésirables sur la thyroïde fœtale. Les β-bloqueurs ne sont utilisés qu'en cas de crise thyrotoxique ou de symptômes maternels sévères.

Lorsque la femme enceinte présente ou a présenté une maladie de Graves-Basedow, une hyperthyroïdie et un goitre peuvent se développer chez le fœtus. Que ces femmes soient cliniquement euthyroïdiennes, hyperthyroïdiennes ou hypothyroïdiennes, les facteurs IgG stimulant les fonctions thyroïdiennes et (Igs) et les facteurs IgG bloquant les fonctions thyroïdiennes (si présents) traversent le placenta. La fonction thyroïdienne fœtale reflète les taux des Ig bloquantes ou stimulantes chez le fœtus. L'hyperthyroïdie peut entraîner une tachycardie fœtale (> 160 battements/minute), un retard de croissance intra-utérin et un goitre; rarement, un goitre induit une diminution de la déglutition fœtale, un hydramnios et un travail débutant avant terme. L'échographie permet d'évaluer la croissance du fœtus, sa glande thyroïde et sa fréquence cardiaque.

Maladie de Graves-Basedow congénitale

Lorsque la femme enceinte a pris du propylthio-uracile, la maladie de Graves-Basedow congénitale peut être masquée chez le fœtus jusqu'à 7 à 10 jours après la naissance, une fois l'effet du médicament disparu.

Hypothyroïdie maternelle

Une femme qui présente une hypothyroïdie légère à modérée a souvent des cycles menstruels normaux et peut être enceinte. Pendant la grossesse, la dose habituelle de l-thyroxine est poursuivie. Des ajustements mineurs de la posologie peuvent être effectués au cours de la grossesse, idéalement basés sur la mesure de la TSH après plusieurs semaines. Si l'hypothyroïdie est diagnostiquée pendant la grossesse, la dose de l-thyroxine est débutée à 0,1 mg po 1 fois/jour.

Thyroïdite d'Hashimoto

La suppression immunitaire maternelle liée à la grossesse améliore souvent ce trouble; cependant, une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie exigeant un traitement peuvent se développer.

Thyroïdite aiguë (subaiguë)

Fréquent pendant la grossesse, ce trouble se traduit habituellement par un goitre douloureux pendant ou après une infection respiratoire. Une hyperthyroïdie symptomatique transitoire avec des taux de T4 élevés peut se produire, aboutissant souvent à un diagnostic erroné de maladie de Graves-Basedow.

Un traitement est habituellement inutile.

Dysfonction thyroïdienne du post-partum

Des dysfonctionnements hyperthyroïdiens ou hypothyroïdiens peuvent se produire chez 4 à 7% des femmes pendant les 6 mois suivant l’accouchement. L'incidence semble être plus élevée chez les femmes enceintes qui présentent un des éléments suivants:

  • Goitre

  • Thyroïdite d'Hashimoto

  • Antécédents familiaux très forts de maladies thyroïdiennes auto-immunes

  • Diabète de type 1 (insulino-dépendent)

Chez la femme présentant un de ces facteurs de risque, les taux de TSH et de T4 sérique libre doivent être mesurés au cours du 1er trimestre et du post-partum. Le dysfonctionnement est habituellement transitoire, mais peut nécessiter un traitement. Après l'accouchement, la maladie de Graves-Basedow peut récidiver transitoirement ou de façon persistante.

La thyroïdite indolore avec hyperthyroïdie transitoire est un trouble post-partum, probablement auto-immun, récemment identifié. Elle apparaît brutalement pendant les premières semaines qui suivent l'accouchement, se caractérise par une baisse de la captation d'iode radioactif et, sur le plan histologique, par une infiltration lymphocytaire. Le diagnostic est établi sur la symptomatologie clinique, en pratiquant des tests des fonctions thyroïdiennes et par l'exclusion des autres maladies. Cette affection peut persister, récidiver transitoirement ou évoluer.