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Dysfonctionnements ovulatoires

Par Robert W. Rebar, MD, Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

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Les dysfonctionnements ovulatoires sont une ovulation anormale, irrégulière ou une absence d'ovulation. Les règles sont souvent irrégulières ou absentes. Le diagnostic est souvent possible par les antécédents ou peut être confirmé par les taux d'hormones ou par une échographie pelvienne. Le traitement est habituellement l'induction de l'ovulation avec du clomiphène ou d'autres médicaments.

Étiologie

Le dysfonctionnement ovulatoire chronique chez les femmes préménopausées est le plus fréquemment provoqué par

Mais il a de nombreuses autre causes, dont les suivantes

  • Hyperprolactinémie

  • Dysfonctionnement hypophysaire (p. ex., aménorrhée hypophysaire)

  • Autres troubles causes d'aménorrhée anovulatoire ( Causes d'aménorrhée anovulatoire)

Symptomatologie

Les dysfonctionnements ovulatoires sont suspectés si les règles sont absentes, irrégulières ou non précédées de signes tels que des mastodynies, une tension de la région pelvienne ou des troubles de l'humeur.

Diagnostic

  • Anamnèse menstruelle

  • Parfois surveillance de la température basale corporelle

  • Mesure des hormones urinaires ou sériques ou l'échographie

L'anovulation est souvent apparente en fonction de l'anamnèse menstruelle.

Une mesure matinale journalière de la température corporelle permet de déterminer si l'ovulation a lieu et sa date. Cependant, cette méthode est souvent imprécise et la marge d'erreur est de 2 jours.

Des méthodes plus précises comprennent

  • Les kits d’évaluation à domicile, qui détectent une augmentation dans l’excrétion urinaire de l’hormone lutéinisante (LH) 24 à 36 h avant l’ovulation (nécessitant des tests quotidiens pendant plusieurs jours autour du milieu du cycle, en commençant habituellement avec le cycle ou après j9)

  • L'échographie pelvienne, qui est utilisée pour suivre le diamètre des follicules ovariens et leur rupture, doit également commencer pendant la phase folliculaire tardive

  • La mesure de la progestérone sérique et du prégnandiol glucuronide (un métabolite urinaire de la progestérone)

Des taux de progestérone sérique 3 ng/mL ( 9,75 nmol/L) ou des taux élevés de prégnandiol glucuronide (mesuré, si possible, 1 semaine avant l'apparition de la période menstruelle suivante), indiquent que l'ovulation a eu lieu.

Une ovulation irrégulière ou absente doit inciter à consulter pour rechercher de possibles affections de l'hypophyse, de l'hypothalamus ou des ovaires (p. ex., syndrome des ovaires polykystiques).

Traitement

  • Clomifène ou létrozole

  • Peut-être la metformine si l'indice de masse corporelle est 35

  • Gonadotrophines si le clomiphène est inefficace

L'ovulation peut généralement être induite par certains médicaments.

Clomiphène

Généralement, une anovulation chronique non due à une hyperprolactinémie est initialement traitée par un anti-œstrogène, le citrate de clomiphène.

Le clomiphène est plus efficace lorsque la cause est le syndrome des ovaires polykystiques. Le clomiphène 50 mg po 1 fois/jour est débuté entre le 3e et le 5e jour après le début de l’hémorragie; l'hémorragie peut survenir de façon spontanée ou elle peut avoir été induite (p. ex., par le sevrage de progestatif). Le clomifène est poursuivi pendant 5 jours. L’ovulation se produit habituellement 5 à 10 jours (en moyenne 7 jours) après le dernier jour de clomiphène; si l’ovulation se produit, des règles surviennent dans les 35 jours de l’hémorragie induite.

La posologie journalière peut être augmentée par des doses allant jusqu'à 50 mg à chaque cycle jusqu'à un maximum de 200 mg/dose selon les besoins pour induire l'ovulation. Le traitement est poursuivi jusqu'à 4 cycles ovulatoires. L’ovulation se produit chez 75 à 80% de femmes traitées par le clomiphène, mais le taux grossesse n’est au maximum que de 40 à 50%.

Les effets indésirables du clomiphène comprennent des bouffées vasomotrices (10%), la distension abdominale (6%), des mastodynies (2%), des nausées (3%), des symptômes visuels (1 à 2%) et des céphalées (1 à 2%). Les grossesses multiples (principalement des jumeaux) sont observées dans environ 5% des cas et un syndrome d'hyperstimulation ovarienne est observé dans 1% des cas. Les kystes ovariens sont fréquents. L'association évoquée antérieurement entre le clomiphène pris pendant > 12 cycles et le cancer de l'ovaire n'a pas été confirmée.

Le clomifène ne doit pas être administré aux femmes enceintes car, théoriquement, il peut provoquer des malformations génitales congénitales.

Létrozole

Des preuves1 indiquent que chez les femmes obèses atteintes de syndrome des ovaires polykystiques, le létrozole (un inhibiteur de l'aromatase) est plus susceptible d'induire une ovulation que le clomifène. Des données récentes indiquent que cet effet peut également se produire chez les femmes minces présentant un syndrome des ovaires polykystiques. Aucun élément de preuve n'indique que le létrozole soit plus efficace que le clomiphène dans le cas de causes d'anovulation autres que le syndrome des ovaires polykystiques.

Le létrozole, comme le clomiphène, est débuté entre le 3e et le 5e jour après le début de l’hémorragie. Au départ, les femmes reçoivent 2,5 mg po, 1 fois/jour pendant 5 jours. Si l'ovulation ne se produit pas, la dose peut être augmentée de 2,5 mg tous les cycles jusqu'à un maximum de 7,5 mg/dose.

Les effets indésirables les plus fréquents du létrozole sont la fatigue et les étourdissements.

Le létrozole ne doit pas être administré aux femmes enceintes car, théoriquement, il peut provoquer des malformations génitales congénitales.

Metformine

Chez la femme souffrant du syndrome des ovaires polykystiques, la metformine (750 à 1000 mg po bid) peut être un traitement adjuvant utile dans l'induction d'ovulation, en particulier si la patiente est résistante à l'insuline car de nombreuses patientes qui présentent un syndrome des ovaires polykystiques le sont. Cependant, le clomiphène seul est plus efficace que la metformine seule et est tout aussi efficace que la metformine et le clomiphène ensemble. La metformine peut être utile chez la femme qui présente un indice de masse corporelle > 35 et doit être envisagée en cas de syndrome des ovaires polykystiques et d'intolérance au glucose.

Gonadotrophines humaines

Dans tous les cas où le clomiphène (ou le létrozole, lorsqu'il est utilisé), ne résout pas les dysfonctionnements ovulatoires, il est possible d'utiliser des gonadotrophines humaines (c'est-à-dire, préparations contenant de l'hormone folliculo-stimulante purifiée ou recombinante [FSH] et des quantités variables de LH). Plusieurs préparations IM et sc d’efficacité similaire sont disponibles; elles contiennent généralement 75 UI d'activité FSH avec ou sans activité LH. Elles sont habituellement administrées 1 fois/jour, en commençant du 3e au 5e jours après les règles provoquées ou spontanées; idéalement, elles stimulent la maturation de 1 à 3 follicules, que l’on détermine échographiquement, au cours des 7 à 14 jours suivants.

L’ovulation est déclenchée par de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) 5000 à 10 000 UI IM après maturation du follicule; les critères d'utilisation de l'hCG peuvent varier, mais généralement, au moins un follicule doit mesurer > 16 mm de diamètre.

Cependant, l'ovulation n'est pas déclenchée si la femme est à haut risque de grossesse multiple ou de syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Les facteurs de risque pour ces problèmes comprennent

  • Présence de > 3 follicules de > 16 mm de diamètre

  • Taux d'œstradiol sérique préovulatoires > 1500 pg/mL (ou éventuellement > 1000 pg/mL) chez la femme présentant plusieurs petits follicules ovariens

Quand les gonadotrophines exogènes sont utilisées de façon appropriée, > 95% des femmes traitées peuvent ovuler, mais le taux grossesse n’est que de 50 à 75%.

Après un traitement par gonadotrophines, 10 à 30% des grossesses sont multiples.

Un syndrome d’hyperstimulation ovarienne se produit chez 10 à 20% des patientes; les ovaires peuvent augmenter massivement de taille, et la fuite du liquide intravasculaire vers la cavité péritonéale peut entraîner une ascite et une hypovolémie mettant potentiellement en jeu le pronostic vital. (Voir aussi the American Society for Reproductive Medicine guideline Ovarian hyperstimulation syndrome.)

Traitement de l'affection sous-jacente.

Les troubles sous-jacents (p. ex., hyperprolactinémie) sont traités.

Si une aménorrhée hypothalamique est en cause, de l'acétate de gonadoréline, une gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) synthétique (GnRH) administrée en perfusion IV pulsatile, peut induire l'ovulation. Des bolus de 2,5 à 5,0 mcg (doses pulsées) régulièrement q 60 à 90 min sont les plus efficaces. L'utilisation de l'acétate de gonadoréline présente peu de risque de grossesses multiples.

Étant donné que la gonadoréline n'est plus disponible aux États-Unis, le citrate de clomiphène est le premier médicament utilisé pour traiter l'aménorrhée hypothalamique, suivi des gonadotropines exogènes si l'induction de l'ovulation est infructueuse.