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Dysfonctionnements ovulatoires

Par Robert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

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Les dysfonctionnements ovulatoires sont une ovulation anormale, irrégulière ou une absence d'ovulation. Les règles sont souvent irrégulières ou absentes. Le diagnostic est souvent possible par les antécédents ou peut être confirmé par les taux d'hormones ou par une échographie pelvienne. Le traitement est habituellement l'induction de l'ovulation avec du clomiphène ou d'autres médicaments.

Étiologie

Les dysfonctionnements ovulatoires chroniques chez la femme non ménopausée sont le plus souvent provoqués par le syndrome des ovaires polykystiques ( Syndrome des ovaires polykystiques) mais il existe nombre d'autres causes, dont l'hyperprolactinémie et le dysfonctionnement hypothalamique (p. ex., aménorrhée hypothalamique), et d'autres troubles causes d'aménorrhée anovulatoire (v. Causes d'aménorrhée anovulatoire).

Symptomatologie

Les dysfonctionnements ovulatoires sont suspectés si les règles sont absentes, irrégulières ou non précédées de signes tels que des mastodynies, une tension de la région pelvienne ou des troubles de l'humeur.

Diagnostic

  • Anamnèse menstruelle

  • Parfois surveillance de la température basale corporelle

  • Mesure des hormones urinaires ou sériques ou l'échographie

L'anovulation est souvent apparente en fonction de l'anamnèse menstruelle.

Une mesure matinale journalière de la température corporelle permet de déterminer si l'ovulation a lieu et sa date ( Méthodes de contraception, basées sur la connaissance de la fertilité). Cependant, cette méthode est souvent imprécise et la marge d'erreur est de 2 j. Il existe des méthodes plus précises, dont des kits d’évaluation à domicile, qui détectent une augmentation dans l’excrétion urinaire de l’hormone lutéinisante (LH) 24 à 36 h avant l’ovulation (nécessitant des tests quotidiens pendant plusieurs jours autour du milieu du cycle, en commençant habituellement avec le cycle ou après j9), et l’échographie pelvienne, qui permet de surveiller le diamètre et la rupture du follicule ovarien (et doit aussi commencer à la phase folliculaire tardive). De plus, des taux de progestérone sérique 3 ng/mL ( 9,75 nmol/L) ou des taux élevés de l'un de ses métabolites urinaires, le prégnandiol glucuronide (mesuré, si possible, 1 semaine avant l'apparition de la période menstruelle suivante), indiquent que l'ovulation a eu lieu.

Une ovulation irrégulière ou absente doit inciter à consulter pour rechercher de possibles affections de l'hypophyse, de l'hypothalamus ou des ovaires (p. ex., syndrome des ovaires polykystiques).

Traitement

  • Clomiphène

  • Peut-être la metformine si l'indice de masse corporelle est 35

  • Gonadotrophines si le clomiphène est inefficace

L'ovulation peut généralement être induite par certains médicaments. Généralement, une anovulation chronique non due à une hyperprolactinémie est initialement traitée par un anti-œstrogène, le citrate de clomiphène. Le clomiphène est plus efficace lorsque la cause est le syndrome des ovaires polykystiques. Le clomiphène 50 mg po 1 fois/j est débuté entre le 3e et le 5e j après le début de l’hémorragie; et poursuivi pendant 5 j. L’ovulation se produit habituellement 5 à 10 j (en moyenne 7 j) après le dernier jour de clomiphène; si l’ovulation se produit, des règles surviennent dans les 35 j de l’hémorragie induite. La posologie journalière peut être augmentée par des doses allant jusqu'à 50 mg q 2 cycles jusqu'à un maximum de 200 mg/dose selon les besoins pour induire l'ovulation. Le traitement est poursuivi jusqu'à 4 cycles ovulatoires. L’ovulation se produit chez 75 à 80% de femmes traitées par le clomiphène, mais le taux grossesse n’est que d’environ 40 à 50%.

Les effets indésirables du clomiphène comprennent des bouffées vasomotrices (10%), la distension abdominale (6%), des mastodynies (2%), des nausées (3%), des symptômes visuels (1 à 2%) et des céphalées (1 à 2%). Les grossesses multiples (principalement des jumeaux) sont observées dans environ 5% des cas et un syndrome d'hyperstimulation ovarienne est observé dans 1% des cas. Les kystes ovariens sont fréquents. L'association évoquée antérieurement entre le clomiphène pris pendant > 12 cycles et le cancer de l'ovaire n'a pas été confirmée.

Chez la femme souffrant du syndrome des ovaires polykystiques, la metformine (750 à 1000 mg po bid) peut être un traitement adjuvant utile dans l'induction d'ovulation, en particulier si la patiente est résistante à l'insuline car de nombreuses patientes qui présentent un syndrome des ovaires polykystiques le sont. Cependant, le clomiphène seul est plus efficace que la metformine et est tout aussi efficace que la metformine et le clomiphène ensemble. La metformine peut être utile chez la femme qui présente un indice de masse corporelle > 35 et doit être envisagée en cas de syndrome des ovaires polykystiques et d'intolérance au glucose.

Les inhibiteurs de l'aromatase (généralement utilisés pour traiter le cancer du sein postménopausique) induisent l'ovulation et ont moins d'effets secondaires que le clomiphène. Bien que les données soient limitées, le létrozole, un inhibiteur de l'aromatase (2,5 mg po pendant 5 j du 3e au 5e jour après le début du saignement) est utilisé de plus en plus en cas d'échec du clomifène; le létrozole a été préconisé comme alternative de première ligne au clomiphène. Des troubles génitaux pouvant se produire chez les fœtus exposés à ce médicament, le létrozole ne doit être administré qu'après exclusion d'une grossesse.

Dans tous les cas où le clomiphène (ou le létrozole, lorsqu'il est utilisé), ne résout pas les dysfonctionnements ovulatoires, il est possible d'utiliser des gonadotrophines humaines (c.-à-d., préparations contenant de l'hormone folliculo-stimulante purifiée ou recombinante [FSH] et des quantités variables de LH). Plusieurs préparations IM et sc d’efficacité similaire sont disponibles; elles contiennent généralement 75 UI d'activité FSH avec ou sans activité LH. Elles sont habituellement administrées 1 fois/j, en commençant du 3e au 5e j après les règles provoquées ou spontanées; idéalement, elles stimulent la maturation de 1 à 3 follicules, que l’on détermine échographiquement, au cours des 7 à 14 j suivants. L’ovulation est induite par de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) 5 000 à 10 000 UI IM après maturation du follicule; les critères de déclenchement peuvent varier, mais généralement, au moins un follicule doit mesurer > 16 mm de diamètre. Cependant, l'ovulation n'est pas déclenchée si la femme est à haut risque de grossesse multiple ou de syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Les facteurs de risque comprennent la présence de > 3 follicules de > 16 mm de diamètre et des taux d'œstradiol sérique préovulatoires > 1500 pg/mL (ou > 1000 pg/mL) chez la femme présentant plusieurs petits follicules ovariens. Quand les gonadotrophines exogènes sont utilisées de façon appropriée, > 95% des femmes traitées peuvent ovuler, mais le taux grossesse n’est que de 50 à 75%.

Après un traitement par gonadotrophines, 10 à 30% des grossesses sont multiples. Un syndrome d’hyperstimulation ovarienne se produit chez 10 à 20% des patientes; les ovaires peuvent augmenter massivement de taille, et la fuite du liquide intravasculaire vers la cavité péritonéale peut entraîner une ascite et une hypovolémie mettant potentiellement en jeu le pronostic vital. (V. aussi the American Society for Reproductive Medicine guideline Ovarian hyperstimulation syndrome.)

Les troubles sous-jacents (p. ex., hyperprolactinémie, Galactorrhée : Traitement) sont traités. Si une aménorrhée hypothalamique est en cause, de l'acétate de gonadoréline, une gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) synthétique (GnRH) administrée en perfusion IV pulsatile, peut induire l'ovulation. Des bolus de 2,5 à 5,0 mcg (doses pulsées) régulièrement q 60 à 90 min sont les plus efficaces. L'utilisation de l'acétate de gonadoréline présente peu de risque de grossesses multiples. La gonadoréline n'est plus disponible aux USA, le citrate de clomiphène est le premier médicament utilisé pour traiter l'aménorrhée hypothalamique, suivie par gonadotrophines exogènes, si l'induction ovulation est infructueuse.