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Techniques de reproduction assistée

Par Robert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

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Les techniques de reproduction assistée impliquent une manipulation des spermatozoïdes et des ovocytes in vitro pour produire un embryon.

Les techniques de reproduction assistée peuvent induire des grossesses multiples, mais le risque est beaucoup moins élevé qu'en cas d'hyperstimulation ovarienne contrôlée. Lorsque le risque d'anomalies génétiques est élevé, l'embryon peut souvent être testé à la recherche d'anomalies avant l'implantation (diagnostic génétique préimplantatoire).

Chez la femme de < 35 ans, > 47% des techniques de reproduction assistée permettent d’obtenir une grossesse et 87% des grossesses aboutissent à la naissance d’un enfant vivant aux USA (données de 2010). Le taux de grossesse diminue avec l’âge; chez la femme âgée de 41 à 42 ans, le taux grossesse est d'environ 20% et seulement environ 62% de ces grossesses se terminent par des naissances vivantes. L'utilisation de don d'ovocytes est habituellement recommandée chez la femme de > 42 ans.

Fécondation in vitro (FIV)

On peut avoir recours à la fécondation in vitro (FIV) pour traiter la stérilité due à une oligospermie, à des Ac antispermatozoïdes, à des dysfonctions tubaires ou à une endométriose ainsi qu’en cas d’infertilité inexpliquée. La technique implique ce qui suit:

  • Hyperstimulation ovarienne contrôlée: le clomiphène associé à des gonadotrophines ou à des gonadotrophines seules peut être utilisé. Un agoniste ou un antagoniste de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH) est souvent administré pour éviter une ovulation prématurée. Après une croissance folliculaire suffisante, la gonadotropine chorionique humaine (hCG) est administrée pour induire la maturation finale et l'ovulation.

  • Récupération des ovocytes: environ 34 h après que l’hCG a été administrée, les ovocytes sont récupérés par ponction directe du follicule à l’aiguille, habituellement par voie transvaginale sous guidage échographique, ou, moins souvent, par cœlioscopie.

  • Fécondation: les ovocytes sont inséminés in vitro. Le prélèvement de sperme est lavé plusieurs fois avec un milieu de culture tissulaire et les spermatozoïdes sont concentrés pour isoler les spermatozoïdes mobiles.

  • Culture d'embryon: les spermatozoïdes sont ensuite mis en culture avec les ovocytes pendant environ 2 à 5 j.

  • Transfert d'embryons: seul 1 ou quelques-uns des embryons ainsi obtenus sont transférés dans la cavité utérine, en minimisant la probabilité de grossesse multiple, risque principal de la FIV. Le nombre d'embryons transférés est déterminé par l'âge de la femme et la probabilité de grossesse après FIV. D'autres embryons peuvent être congelés dans l'azote liquide pour le transfert lors d'un cycle ultérieur.

Les malformations congénitales pourraient être plus fréquentes après une FIV, mais les experts ne peuvent dire si le risque accru est dû à la FIV ou aux facteurs contribuant à l'infertilité; l'infertilité elle-même augmente en effety le risque de malformations congénitales. Pourtant, depuis mi-2012, l'écrasante majorité des > 5 millions d'enfants nés par FIV ne présentent pas d'anomalies congénitales.

Transfert intratubaire de gamètes ou Gamete intrafallopian tube Transfer (GIFT)

Le GIFT est une alternative à la FIV, mais est rarement utilisé et n'est utilisé en règle générale que chez la femme atteinte d'une infertilité inexpliquée ou ayant une fonction tubaire normale associée à une endométriose. Plusieurs ovocytes et spermatozoïdes sont obtenus comme dans la FIV mais sont ensuite transférés dans la partie distale de la trompe de Fallope, là où se produit la fécondation, soit par cœlioscopie, soit par voie transvaginale sous guidage échographique. Le taux de naissance vivante par cycle est de l’ordre de 25 à 35% dans la plupart des centres d’infertilité.

Injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde

L'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes est utile lorsque les autres techniques s'avèrent inefficaces ou ont peu de chances de l'être ou lorsqu'une grave dysfonction spermatique est détectée. Les ovocytes ne sont prélevés comme pour la FIV. Un seul spermatozoïde est injecté dans chaque ovocyte afin d'éviter la fécondation par des spermatozoïdes anormaux. L'embryon est ensuite mis en culture et transféré comme pour une FIV. En 2010, environ 2/3 des TRA aux USA concernaient une injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde. Le risque de malformation congénitale peut être augmenté après injection intracytoplasmique de spermatozoïdes, probablement parce que la procédure elle-même peut léser le sperme, l'oeuf, ou l'embryon ou parce que le sperme d'hommes qui ont des mutations du chromosome Y est utilisé. La plupart des anomalies congénitales signalées concernent l'appareil reproducteur masculin.

Autres techniques

Une association de fécondation in vitro et de GIFT (transfert intratubaire de gamètes), le transfert de zygotes dans la trompe de Fallope, l'emploi d'ovocytes de donneuse et le transfert d'embryons congelés à une mère de substitution. Certaines de ces méthodes soulèvent des problèmes moraux et éthiques (p. ex., la parentalité en cas de mère porteuse ou la réduction sélective du nombre des embryons implantés en cas de grossesse multiple).