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Techniques de reproduction assistée

Par Robert W. Rebar, MD, Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

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Les techniques de reproduction assistée consistent en une manipulation des spermatozoïdes et des ovocytes ou des embryons in vitro pour générer une grossesse.

Les techniques de reproduction assistée peuvent induire des grossesses multiples, mais le risque est beaucoup moins élevé qu'en cas d'hyperstimulation ovarienne contrôlée. Lorsque le risque d'anomalies génétiques est élevé, l'embryon peut souvent être testé à la recherche d'anomalies avant l'implantation (diagnostic génétique préimplantatoire).

Fécondation in vitro (FIV)

On peut avoir recours à la fécondation in vitro (FIV) pour traiter la stérilité due à une oligospermie, à des Ac antispermatozoïdes, à des dysfonctions tubaires ou à une endométriose ainsi qu’en cas d’infertilité inexpliquée.

La technique implique typiquement ce qui suit:

  • Hyperstimulation ovarienne contrôlée: le clomiphène associé à des gonadotrophines ou à des gonadotrophines seules peut être utilisé. Un agoniste ou un antagoniste de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH) est souvent administré pour éviter une ovulation prématurée. Après une croissance folliculaire suffisante, la gonadotropine chorionique humaine (hCG) est administrée pour déclencher la maturation finale et l'ovulation.

  • Récupération des ovocytes: environ 34 h après que l’hCG a été administrée, les ovocytes sont récupérés par ponction directe du follicule à l’aiguille, habituellement par voie transvaginale sous guidage échographique, ou, moins souvent, par cœlioscopie. Dans certains centres, une FIV sur cycle naturel (dans laquelle un seul ovocyte est récupéré) est proposée comme alternative; les taux de grossesse avec cette technique sont inférieurs à ceux qui impliquent la récupération de plusieurs ovocytes, mais les coûts sont moins élevés et les taux de réussite sont en augmentation.

  • Fécondation: les ovocytes sont inséminés in vitro. Le prélèvement de sperme est lavé plusieurs fois avec un milieu de culture tissulaire et les spermatozoïdes sont concentrés pour isoler les spermatozoïdes mobiles.

  • Culture d'embryon: les spermatozoïdes sont ensuite mis en culture avec les ovocytes pendant environ 2 à 5 jours.

  • Transfert d'embryons: seul 1 ou quelques-uns des embryons ainsi obtenus sont transférés dans la cavité utérine, en minimisant la probabilité de grossesse multiple, risque principal de la FIV. Le nombre d'embryons transférés est déterminé par l'âge de la femme et la probabilité de grossesse après FIV. D'autres embryons peuvent être congelés dans l'azote liquide pour le transfert lors d'un cycle ultérieur.

Les malformations congénitales pourraient être légèrement plus fréquentes après une FIV, mais les experts ne peuvent dire si le risque accru est dû à la FIV ou aux facteurs contribuant à l'infertilité; l'infertilité elle-même augmente en effety le risque de malformations congénitales. Pourtant, depuis mi-2014, l'écrasante majorité des > 5 millions d'enfants nés par FIV ne présentent pas d'anomalies congénitales.

Le diagnostic génétique préimplantatoire (PGD) peut être posé; les blastomères individuels issus de blastocystes peuvent être testés avant le transfert pour rechercher des troubles héréditaires graves spécifiques ( Bilan génétique). Si les résultats des tests sont retardés, le blastocyste peut être congelé et transféré dans un cycle ultérieur, une fois que les résultats sont connus.

Chez la femme de < 35 ans, environ 46% des cycles de FIV permettent d’obtenir une grossesse et 87% des grossesses aboutissent à la naissance d’un enfant vivant aux États-Unis (données de 2011). Le taux de grossesse diminue avec l’âge; chez la femme âgée de 41 à 42 ans, le taux grossesse est de 19.4% et seulement environ 62% de ces grossesses se terminent par des naissances vivantes. L'utilisation de don d'ovocytes est habituellement recommandée chez la femme de > 42 ans.

Transfert intratubaire de gamètes ou Gamete intrafallopian tube Transfer (GIFT)

Le GIFT est une alternative à la FIV, mais il est de moins en moins souvent utilisé car les taux de réussite de la FIV ont augmenté.

Le GIFT (gamete intrafallopian tube transfer) est utilisé le plus souvent chez les femmes qui ont l’un des symptômes suivants:

  • Infertilités inexpliquées

  • Fonction tubaire normale plus endométriose

Plusieurs ovocytes et spermatozoïdes sont obtenus comme dans la FIV mais sont ensuite transférés dans la partie distale de la trompe de Fallope, là où se produit la fécondation, soit par cœlioscopie, soit par voie transvaginale sous guidage échographique.

Le taux de naissance vivante par cycle est de l’ordre de 25 à 35% dans la plupart des centres d’infertilité.

Injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde

Cette technique est utile lorsque

  • Les autres techniques s'avèrent inefficaces ou ont peu de chances de l'être.

  • Un trouble spermatique grave est présent.

Les ovocytes ne sont prélevés comme pour la FIV. Un seul spermatozoïde est injecté dans chaque ovocyte afin d'éviter la fécondation par des spermatozoïdes anormaux. L'embryon est ensuite mis en culture et transféré comme pour une FIV.

En 2011, environ les 2/3 de toutes les techniques de reproduction assistées aux États-Unis concernaient une injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde.

Le risque de malformation congénitale peut être augmenté après injection intracytoplasmique de spermatozoïdes, probablement parce que les suivants:

  • La procédure elle-même peut léser le sperme, l'œuf ou l'embryon.

  • On utilise le sperme d'hommes présentant des mutations du chromosome Y. La plupart des anomalies congénitales signalées concernent l'appareil reproducteur masculin.

Autres techniques

D'autres techniques sont parfois utilisées. Ils comprennent ce qui suit:

  • Une association de FIV et GIFT (gamete intrafallopian tube transfer)

  • Zygote intrafallopian tube transfer

  • Utilisation d'ovocytes de donneurs

  • Transfert d'embryons congelés à une mère porteuse

Certaines de ces techniques soulèvent des questions morales et éthiques (p. ex., la filiation légitime dans la maternité de substitution, la réduction sélective du nombre d'embryons implantés en cas de grossesse multifœtale).