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Troubles spermatiques

Par Robert W. Rebar, MD, Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

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Les troubles spermatiques consistent en des anomalies de qualité et de quantité des spermatozoïdes produits ainsi que des anomalies de l'émission du sperme. Le diagnostic repose sur des examens du sperme et des tests génétiques. Le traitement le plus efficace est en règle générale la fécondation in vitro (FIV) avec injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde (intracytoplasmic sperm injection, ICSI).

Physiopathologie

La spermatogenèse est continue. Il faut près de 72 à 74 jours pour que les gamètes soient à maturation complète. La spermatogenèse est optimalement efficace à 34° C. Dans les tubes séminifères, les cellules de Sertoli règlent la maturation et les cellules de Leydig produisent la testostérone nécessaire. Le fructose est normalement synthétisé dans les vésicules séminales et sécrété par les canaux éjaculateurs.

Les troubles spermatiques peuvent conduire à une quantité insuffisante de spermatozoïdes, trop peu (oligospermie) ou aucun (azoospermie), ou à des défauts de qualité, tels qu'une motilité (asthénospermie) ou une structure (tératospermie) anormales.

Étiologie

Altération de la spermatogenèse

La spermatogenèse peut être lésée ( Causes d'altération de la spermatogenèse) par les éléments suivants, ce qui provoque la formation de spermatozoïdes en quantité et qualité inadéquates:

  • Chaleur

  • Troubles (GU, endocriniens ou génétiques)

  • Médicaments

  • Toxines

Causes d'altération de la spermatogenèse

Maladie

Exemples

Troubles endocriniens

Anomalies de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique

Troubles surrénaliens

Hyperprolactinémie

Hypogonadisme, parfois lié à l'obésité

Hypothyroïdie

Maladies génétiques

Dysgénésie gonadique

Syndrome de Klinefelter

Microdélétions du chromosome Y (chez 10–15% des hommes présentant une atteinte grave de la spermatogenèse)

Troubles génito-urinaires

Cryptorchidie

Infections

Blessures

Orchite ourlienne

Atrophie testiculaire

Varicocèle

Chaleur

Exposition à une chaleur excessive au cours des 3 derniers mois

Fièvre

Médicaments et toxines

Stéroïdes anabolisants

Androgènes

Anti-androgènes (p. ex., le bicalutamide, la cyprotérone, le flutamide)

Médicaments antipaludéens

Aspirine prise à long terme

Caféine en quantités excessives (éventuellement)

Chlorambucil

Cimétidine

Colchicine

Corticostéroïdes

Cotrimoxazole

Cyclophosphamide

Éthanol

Œstrogènes

Analogues de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH) (pour traiter le cancer de la prostate)

Kétoconazole

Marijuana

Médroxyprogestérone

Méthotrexate

Inhibiteurs de la monoamine oxydase

Nitrofurantoïne

Opiacés

Spironolactone

Sulfasalazine

Toxines

Diminution de l'émission de spermatozoïdes

L'émission des spermatozoïdes peut également être altérée par

  • Ejaculation rétrograde dans la vessie

L'éjaculation rétrograde est souvent due à

  • Un diabète

  • Un dysfonctionnement neurologique

  • Une atteinte rétro-péritonéale (p. ex., dans la maladie de Hodgkin)

  • Une résection transurétrale de la prostate

L'émission des spermatozoïdes peut également être altérée par

  • L'obstruction des canaux déférents

  • Une absence congénitale des deux canaux déférents ou de l'épididyme, souvent chez l'homme porteur des mutations du gène " cystic fibrosis transmembrane conductance regulator " de la mucoviscidose (CFTR)

  • Absence bilatérale des vésicules séminales

Presque tous les hommes atteints de mucoviscidose symptomatique ont une absence congénitale bilatérale des canaux déférents.

Autres causes

Les hommes porteurs de microdélétions touchant le chromosome Y peuvent développer une oligospermie par plusieurs mécanismes, selon le type spécifique de délétion.

Un autre mécanisme d'infertilité observé dans de rares cas est la destruction ou l'inactivation des spermatozoïdes par des Ac anti-spermatozoïdes, habituellement produits par l'homme lui-même.

Diagnostic

  • Analyse du sperme

  • Parfois, tests génétiques

L'homme doit toujours être examiné pour rechercher des troubles spermatiques lorsqu'un couple est stérile. L'anamnèse et l'examen clinique mettent l'accent sur les causes possibles (p. ex., troubles génito-urinaires). Le volume de chaque testicule doit être déterminé; la normale est de 20 à 25 mL. Des analyses du sperme doivent être pratiquées.

En cas de suspicion d'oligospermie ou d'azoospermie, des tests génétiques doivent être effectués. Ces tests comprennent

  • Un caryotype standard

  • La PCR des sites chromosomiques marqués (pour détecter les microdélétions affectant le chromosome Y)

  • L'évaluation des mutations du gène CFTR

Dans le cas d'un homme porteur d'une mutation du gène CFTR et de sa partenaire désirant enfanter, la partenaire doit également être testée pour exclure un portage de la mucoviscidose.

Avant de réaliser une analyse du sperme, on demande à l'homme de ne pas éjaculer pendant 2 à 3 jours. Cependant, des données indiquent que l'éjaculation quotidienne ne réduit pas le nombre de spermatozoïdes sauf s'il existe un problème. Le nombre de spermatozoïdes étant variable, le test nécessite 2 prélèvements à 1 semaine d’intervalle; chaque prélèvement étant obtenu par masturbation dans un récipient en verre, de préférence au laboratoire. Si cette méthode s’avère difficile, l’homme peut utiliser un préservatif à son domicile; le préservatif doit être exempt de lubrifiants et de produits chimiques. Après avoir été exposé à une température ambiante pendant 20 à 30 min, on examine l'éjaculat ( Analyse du sperme).

Des techniques complémentaires assistées par ordinateur pour évaluer la motilité des spermatozoïdes (p. ex., mesure de leur vitesse linéaire) existent; cependant, leur corrélation avec la fécondité est peu claire.

Analyse du sperme

Facteur

Normale

Volume

2 à 6 mL

Viscosité

Commence à se liquéfier dans les 30 min; complètement liquéfié en 1 h

Saignements rectaux microscopiques ou macroscopiques

Opaque, couleur crème, 1–3 GB/champ à fort grossissement

pH

7–8

Numération des spermatozoïdes

> 20 millions/mL

Motilité des spermatozoïdes à 1 et 3 h

> 50% mobiles

Pourcentage de spermatozoïdes de morphologie normale

> 14% en utilisant les critères OMS stricts de 1999

Fructose

Présent (indique qu'au moins un canal éjaculateur est présent)

Si un homme sans hypogonadisme ou absence congénitale bilatérale des canaux déférents a un volume d'éjaculat < 1 mL, on effectue une analyse urinaire après l'éjaculation afin de détecter des spermatozoïdes. Un nombre disproportionné de spermatozoïdes dans l'urine par rapport au sperme évoque une éjaculation rétrograde.

L'évaluation du système endocrinien est justifiée si le spermogramme est anormal et en particulier si la concentration en spermatozoïdes est < 10 millions/mL. Le dosage initial minimal doit comprendre l'hormone folliculo-stimulante sérique (FSH) et taux de testostérone. Si la testostérone est basse, l'hormone lutéinisante sérique (LH) et la prolactine sérique doivent être également mesurées. En cas d'anomalie de la spermatogenèse, les taux de FSH sont souvent normaux, mais toute augmentation de la FSH est un argument clair en faveur d'une spermatogenèse anormale. Toute élévation de la prolactine nécessite un bilan de recherche d’une tumeur impliquant ou empiétant sur l’anté-hypophyse; elle peut aussi être due à l'ingestion de divers médicaments ou de diverses drogues récréatives.

Des tests spécialisés pour le sperme, disponibles dans certains centres de traitement de l'infertilité, peuvent être envisagés si les examens de routine des deux partenaires n'expliquent pas l'infertilité et si l'on envisage une fécondation in vitro ou un transfert intratubaire de gamètes. Ils comprennent ce qui suit:

  • L'examen immunochimique détecte les anticorps anti-spermatozoïdes.

  • Le test de gonflement hyposmotique mesure l'intégrité structurale des membranes plasmiques des spermatozoïdes.

  • Le test de pénétration croisée (hemizona assay) permet de déterminer l'aptitude du spermatozoïde à féconder l'œuf in vitro.

L'utilité de ces tests spécialisés est controversée et non prouvée.

Si nécessaire, une biopsie testiculaire permet de distinguer une azoospermie obstructive d'une azoospermie non obstructive.

Traitement

  • Clomiphène

  • Techniques de reproduction assistée lorsque le clomiphène est inefficace

Les troubles génito-urinaires sous-jacents sont traités.

Si la quantité de spermatozoïdes est de 10 à 20 millions/mL et en l'absence d'affection endocrinienne, le citrate de clomiphène (25 à 50 mg po 1 fois/jour pris 25 jours/mois pendant 3 à 4 mois) peut être essayé. Le clomiphène, un anti-œstrogène, peut stimuler la production de spermatozoïdes et augmenter leur nombre. Cependant, on ne sait pas s'il peut augmenter la mobilité des spermatozoïdes ou améliorer leur morphologie et une fertilité accrue n'a pas été confirmée.

Si le nombre de spermatozoïdes est < 10 millions/mL ou si le clomiphène est inefficace en cas de mobilité normale, le traitement le plus efficace est habituellement une fécondation in vitro avec injection d’un seul spermatozoïde dans un seul œuf (injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde). On utilise parfois comme alternative l'insémination intra-utérine d'une préparation lavée de sperme que l'on fait coïncider avec l'ovulation. Si une grossesse survient, elle se produit généralement au 6e cycle de traitement.

La diminution du nombre et de la viabilité des spermatozoïdes peut ne pas avoir une incidence sur la probabilité de grossesse. Dans de tels cas, on peut accroître la fertilité de la femme par hyperstimulation ovarienne contrôlée associée à une insémination artificielle ou une autre technique de reproduction assistée (p. ex., fécondation in vitro, injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde).

Si le partenaire mâle ne peut produire suffisamment de spermatozoïdes fertiles, le couple peut envisager une insémination par l'intermédiaire d'un donneur de sperme. Le risque de transmission du virus du SIDA et d'autres maladies sexuellement transmissibles est minimisé par la congélation du sperme du donneur pendant 6 mois, délai après lequel les donneurs sont retestés pour ces différentes infections avant l'insémination.

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