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Avortement provoqué

(Interruption de grossesse)

Par Laura Sech, MD, Family Planning Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Penina Segall-Gutierrez, MD, MSc, Adjunct Associate Professor of Family Medicine and Obstetrics and Gynecology, Keck School of Medicine, University of Southern California ; Emily Silverstein, MD, Research Project Manager, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Daniel R. Mishell, Jr., MD, MSc, Endowed Professor of Obstetrics and Gynecology, Keck School of Medicine, University of Southern California

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Aux États-Unis, l'avortement d'un fœtus préviable est légal, bien que les restrictions spécifiques à l'Etat (p. ex., périodes d'attente obligatoires, restrictions d'âge gestationnel) aient été récemment mises en place. Aux États-Unis, environ la moitié des grossesses ne sont pas désirées. Environ 40% des grossesses non désirées sont interrompues par IVG; 90% des procédures sont effectuées au cours du 1er trimestre.

Dans les pays où l'avortement est légal, l'avortement est généralement sans danger et les complications sont rares. Dans le monde, 13% des décès maternels sont secondaires à une IVG, et l'écrasante majorité de ces décès surviennent dans les pays où l'avortement est illégal.

Les méthodes habituelles de provocation de l'avortement sont

  • Évacuation instrumentale par le vagin

  • Déclenchement médical (stimulation des contractions utérines)

La chirurgie utérine (hystérectomie ou hystérotomie) est un dernier recours habituellement évité du fait d'une forte mortalité. Une hystérotomie laisse également une cicatrice utérine, qui peut se rompre au cours de grossesses ultérieures.

La grossesse doit être confirmée avant l'induction de l'avortement. Souvent, l'âge gestationnel est établi par échographie, mais parfois l'anamnèse et l'examen clinique peuvent confirmer avec précision l'âge gestationnel au cours du 1er trimestre. L'échographie Doppler doit être envisagée si une femme est au 2e trimestre et a un placenta praevia ou un placenta antérieur plus une anamnèse de cicatrice utérine.

L'interruption de la grossesse peut être confirmée par l'observation directe de la suppression du contenu utérin par échographie pendant la procédure. Si l'échographie n'est pas utilisée pendant la procédure, l'interruption peut être confirmée en mesurant quantitativement la gonadotrophine β-chorionique humaine sérique (β-hCG) avant et après la procédure; une diminution > 50% après 1 semaine confirme l'interruption.

Des antibiotiques efficaces contre les microrganismes de l'appareil génital (y compris les chlamydiae) doivent être administrés à la patiente le jour de l'avortement. Traditionnellement, la doxycycline est utilisée; 100 mg sont administrés avant l'intervention et 200 mg après. Après la procédure, une immunoglobuline Rh0(D) est administrée aux femmes de groupe sanguin Rh négatif.

Les avortements du premier trimestre ne nécessitent souvent qu’une anesthésie locale, mais les médecins formés peuvent également proposer des sédatifs. Pour les avortements tardifs, une sédation profonde est habituellement nécessaire.

La contraception (toutes formes) peut être démarrée immédiatement après un avortement provoqué à < 28 semaines.

Évacuation instrumentale

Typiquement à < 14 semaines, une dilatation et curetage sont utilisés, habituellement avec une canule d'aspiration de grand diamètre, inséré dans l'utérus.

À < 9 semaines, l'aspiration manuelle peut être utilisée. Il produit assez de pression pour évacuer l'utérus. Les dispositifs d'aspiration manuelle sont portables, ne nécessitent pas de prise électrique, et sont plus silencieux que les systèmes d'aspiration électriques. Les dispositifs d'aspiration manuelle peuvent également être utilisés pour prendre en charge les avortements spontanés de grossesses précoces. Après 9 semaines, un systèmes d'aspiration électrique est utilisé; il implique la fixation d'une canule à une source de vide électrique.

De la 14e à la 24e semaines, on a habituellement recours à la dilatation-évacuation (D & E). Des forceps peuvent être utilisés pour extraire le fœtus et une canule d’aspiration est utilisée pour aspirer le liquide amniotique, le placenta, et les restes trophoblastiques. La dilatation-évacuation nécessite plus d'expérience et d'entraînement que d'autres méthodes d'évacuation instrumentale.

On utilise souvent et de façon progressive des dilatateurs coniques de plus en plus larges pour dilater le col avant la procédure. Cependant, en fonction de l'âge gestationnel et de la parité, on peut devoir utiliser un autre type de dilatateur à la place ou en plus des dilatateurs coniques pour minimiser les dégâts au col de l'utérus que les dilatateurs peuvent causer. Les choix comprennent l'analogue de la prostaglandine E1 (misoprostol) et les dilatateurs osmotiques tels que les laminaires (bâtons d'algues séchées). Des dilatateurs osmotiques peuvent être insérés dans le col et laissés pendant ≥ 4 h (souvent la nuit si la grossesse est > 18 semaines). Le misoprostol dilate le col de l'utérus en stimulant la libération de prostaglandines; les dilatateurs osmotiques dilatent le col par expansion. Des dilatateurs osmotiques sont généralement utilisés à > 16 semaines. Le misoprostol est habituellement administré par voie buccale 2 à 4 h avant la procédure.

Si les patientes veulent éviter les grossesses et des avortements qui s'ensuivent, un dispositif intra-utérin (DIU) peut être posé dès que la grossesse est terminée. Cette approche rend les avortements à répétition moins probables.

Induction médicale

Une induction médicale peut être effectuée pour des grossesses < 9 semaines ou > 15 semaines. En cas d'anémie sévère, l'induction médicale ne doit être effectuée que dans un hôpital de sorte qu'une transfusion sanguine soit immédiatement disponible.

Aux États-Unis, l'avortement médicamenteux représente 25% des avortements pratiqués à < 9 semaines. Pour les grossesses de < 9 semaines, 2 protocoles sont efficaces; qui comprennent la mifépristone, un bloqueur des récepteurs de la progestérone (RU 486) et le misoprostol un analogue de la prostaglandine E1, comme suit:

  • Protocole basé sur les preuves: mifépristone 200 mg po, suivie de misoprostol 800 mcg, auto-administré par voie vaginale à 6 à 72 h ou buccale 24 à 48 h (ne nécessitant que 2 consultations)

  • Traitement approuvé par la FDA: mifépristone 600 mg po, suivie de misoprostol 400 mcg po administré par un médecin à environ 48 h (nécessite 3 consultations)

Le traitement basé sur des preuves a une efficacité d'environ 98% dans l'interruption des grossesses jusqu'à 9 semaines; le protocole approuvé par la FDA est efficace à 95% à < 7 semaines.

Après l'un ou l'autre des protocoles, une consultation de suivi est nécessaire pour confirmer l'interruption de la grossesse et, si nécessaire, fournir une contraception.

Après 15 semaines, le prétraitement par la mifépristone 200 mg 24 à 48 h avant l'induction réduit les temps d'induction. Les prostaglandines sont utilisées pour provoquer l'avortement. Les options comprennent des suppositoires de prostaglandine E2 vaginale (dinoprostone), des comprimés de misoprostol intravaginaux ou oraux et des injections IM de prostaglandine F (dinoprost trométhamine). La dose typique de misoprostol est de 600 à 800 mcg par voie vaginale, puis 400 mcg po q 3 h jusqu'à 5 doses maximum. Ou, 2 comprimés intravaginaux de misoprostol à 200-mcg q 6 h peuvent être pris; l'avortement survient dans les 48 h dans presque 100% des cas.

Les effets indésirables des prostaglandines comprennent des nausées, des vomissements, une diarrhée, une hyperthermie, des bouffées vasomotrices, des symptômes vasovagaux, un bronchospasme et un seuil de crises d'épilepsie abaissé.

Complications

Le taux de complication en cas d'avortement (complications graves dans < 1% des cas; la mortalité < 1/100 000) est plus élevé que celui lié à la contraception; cependant, les taux sont 14 fois inférieurs à ceux après l'accouchement d'un enfant né à terme, et les taux ont diminué au cours des dernières décennies. Les taux de complications augmentent avec l'âge gestationnel.

Les complications graves précoces comprennent la perforation de l’utérus (0,1%) ou, moins souvent, de l’intestin ou d’autre organe par manœuvre instrumentale. Les hémorragies majeures (0,06%) peuvent être dues à un traumatisme ou à une atonie utérine. Les déchirures du col (0,1 à 1%) peuvent aller de la déchirure superficielle à des déchirures cervico-vaginales, rarement compliquées de fistules. L'anesthésie générale ou locale entraîne rarement des complications graves.

Les complications retardées les plus fréquentes consistent en des hémorragies et des infections importantes (0,1 à 2%), survenant dans le même temps du fait de restes trophoblastiques. En cas de saignement ou si une infection est suspectée, une échographie pelvienne est faite; une rétention de fragments du placenta peut être visible à l'échographie. De légères inflammations sont attendues, mais si l'infection est modérée à sévère, une péritonite ou un sepsis peuvent survenir. La stérilité peut résulter de synéchies de la cavité endométriale ou d'une fibrose tubaire dues à une infection. Les dilatations traumatiques du col au cours des grossesses plus avancées contribuent à une béance du col. Cependant, l'IVG n'augmente probablement pas les risques pour le fœtus ou la femme au cours de grossesses ultérieures.

Les complications psychologiques ne se produisent généralement pas, mais peuvent survenir chez les femmes qui

  • Avaient des symptômes psychologiques avant la grossesse

  • Avaient un attachement émotionnel significatif à la grossesse (p. ex., interrompu une grossesse désirée pour une indication médicale maternelle ou fœtale)

  • Avoir des vues politiques conservatrices sur l'avortement

  • Ont un soutien social limité

Points clés

  • Environ 40% des grossesses non désirées sont interrompues par IVG.

  • Les méthodes les plus fréquentes pour un IVG sont l'évacuation instrumentale via le vagin ou l'induction médicale (pour induire des contractions utérines).

  • Avant de pratiquer l'avortement, il convient de confirmer que la femme est enceinte, et si oui, de déterminer l'âge gestationnel par l'anamnèse et l'examen clinique et/ou l'échographie.

  • Pour l'évacuation instrumentale, effectuer généralement une dilatation curetage à < 14 semaines de gestation et une dilatation et évacuation de 14 à 24 semaines, parfois précédée par une dilatation du col en utilisant du misoprostol ou des dilatateurs osmotiques (p. ex., laminaires).

  • Pour l'induction médicale, administrer de la mifépristone, suivie de misoprostol à < 9 semaines de gestation; après 15 semaines de gestation, prétraiter par la mifépristone, puis donner une prostaglandine (p. ex., dinoprostone par voie vaginale, misoprostol par voie vaginale et buccale, prostaglandine F IM), ou misoprostol par voie vaginale.

  • Des complications graves (p. ex., perforation utérine, hémorragie, infection grave) se produisent dans < 1% des avortements.

  • L'IVG n'augmente probablement pas les risques au cours de grossesses ultérieures.