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Dispositifs intra-utérins

Par Laura Sech, MD, Family Planning Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Penina Segall-Gutierrez, MD, MSc, Adjunct Associate Professor of Family Medicine and Obstetrics and Gynecology, Keck School of Medicine, University of Southern California ; Emily Silverstein, MD, Research Project Manager, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Daniel R. Mishell, Jr., MD, MSc, Endowed Professor of Obstetrics and Gynecology, Keck School of Medicine, University of Southern California

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Aux États-Unis, 5,5% des femmes utilisent des dispositifs intra-utérins; les dispositifs intra-utérins sont de plus en plus populaires en raison de leurs avantages par rapport aux contraceptifs oraux:

  • Les dispositifs intra-utérins sont très efficaces.

  • Les dispositifs intra-utérin n'ont pratiquement aucun effet systémique.

  • Il suffit d'un renouvellement q 3, 5 ou 10 ans.

Aux États-Unis, 3 dispositifs intra-utérins sont actuellement disponibles. Il y existe 2 types de dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel; l'un est efficace pendant 3 ans et a un taux de grossesse cumulé à 3 ans de 0,9%. L'autre est efficace pendant 5 ans et a un taux de grossesse cumulatif sur 5 ans de 0,5%. Le 3e est le dispositif intra-utérin cuprifère T380A. Il est efficace pendant 10 ans; il a un taux de grossesse cumulatif sur 12 ans < 2% ( Comparaison des dispositifs intra-utérins).

Comparaison des dispositifs intra-utérins

Signe

Levonorgestrel

Cuivre-T380A

dispositif intra-utérin 3 ans

dispositif intra-utérin 5 ans

Efficacité (taux de grossesse de 1ère année en utilisation habituelle)

0,3–0,5%

0,2%

0,8%

Réversibilité

Rapide

Rapide

Rapide

Durée maximale

3 ans

5 ans

10 ans

Modifications des saignements

Saignements irréguliers

Aménorrhée à 1 an: 6%

Saignements irréguliers

Aménorrhée à 1 an: 20%

Pas de changement de la nature cyclique des cycles

Perte de sang mensuelle moyenne

5 mL

50-80 mL

Avantages supplémentaires

Peut être utilisé pour traiter les règles abondantes, les douleurs pelviennes chroniques ou l'endométriose

Peut être utilisé comme contraception d'urgence

Non hormonale

Effets indésirables

Minimaux: céphalées, pertes vaginales, douleurs mammaires, nausées (se résout généralement dans les 6 mois)

Même chose que pour le dispositif intra-utérin à 3 ans

Crampes menstruelles plus graves (généralement soulagées par les AINS) et un flux plus important

Mécanisme d'action principal

Épaissit la glaire cervicale et empêche la fécondation

Même chose que pour le dispositif intra-utérin à 3 ans

Utiliser les ions cuivre pour induire une réponse inflammatoire stérile qui est toxique pour les spermatozoïdes, empêchant ainsi la fécondation

Un test de Papanicolaou (Pap test) n'est pas nécessaire avant l'insertion d'un dispositif intra-utérin à moins que l'on ne suspecte la présence de lésions cervicales. Ensuite, un test de Papanicolaou (Pap test) ou une biopsie cervicale doivent être effectués. En outre, les médecins n'ont pas besoin d'attendre les résultats des tests des maladies sexuellement transmissibles (pour la gonorrhée et l'infection à chlamydia) avant d'insérer un dispositif intra-utérin. Cependant, des tests des maladies sexuellement transmissibles doivent être effectués juste avant la pose du dispositif intra-utérin, et si les résultats sont positifs, les patientes doivent être traitées par des antibiotiques appropriés; le dispositif intra-utérin est laissé en place. Si un écoulement purulent est observé au moment de l'insertion d'un dispositif intra-utérin, le dispositif intra-utérin ne doit pas être inséré, des examens de maladie sexuellement transmissibles sont effectués, et un traitement empirique par des antibiotiques est démarré avant que les résultats des tests soient disponibles.

Lorsque des dispositifs intra-utérins sont insérés, une technique stérile est utilisée, autant que possible. Un examen bimanuel doit être effectué pour déterminer la position de l'utérus, et un ténaculum doit être placé sur la lèvre antérieure du col de l'utérus pour stabiliser l'utérus, redresser l'axe de l'utérus, et permettre d'assurer le placement correct du dispositif intra-utérin. Un dispositif ultrasonore de mesure de l'utérus ou un aspirateur de l'endomètre (utilisé pour la biopsie) sont souvent utilisés pour mesurer la longueur de la cavité utérine avant l'insertion. La notice du dispositif intra-utérin doit être étudiée avant l'insertion car les 3 types de dispositifs intra-utérins ne s'insèrent pas de la même façon.

La plupart des femmes peuvent utiliser un dispositif intra-utérin. Les contre-indications sont les suivantes:

  • Infection pelvienne actuelle, généralement une maladie inflammatoire pelvienne, une cervicite mucopurulente avec suspicion de sexuellement transmissible, une tuberculose pelvienne, un avortement septique, ou une endométrite puerpérale ou un sepsis au cours des 3 derniers mois

  • Anomalies anatomiques qui provoquent une distorsion de la cavité utérine

  • Maladie trophoblastique gestationnelle avec des taux de β-gonadotrophines chorioniques humaines sériques élevées persistantes (β-hCG) (une contre-indication relative, car les données à l'appui font défaut)

  • Saignements vaginaux inexpliqués

  • Cancer cervical ou de l'endomètre connus

  • Grossesse

  • Dans le cas du dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, cancer du sein ou allergie au lévonorgestrel

  • Dans le cas u dispositif intra-utérin cuprifère T380, la maladie de Wilson ou l'allergie au cuivre

Les pathologies qui ne contre-indiquent pas les DIU sont les suivants:

  • Les croyances religieuses qui interdisent l'avortement parce que les DIU ne sont pas abortifs (cependant, un DIU au cuivre utilisé pour la contraception d'urgence peut empêcher l'implantation du blastocyste)

  • Une anamnèse de maladie pelvienne inflammatoire, de maladies sexuellement transmissibles, ou de grossesse ectopique

  • Contre-indications des contraceptifs contenant des œstrogènes (p. ex., antécédents de thromboembolie veineuse, tabagisme > 15 cigarettes/jour chez les femmes de > 35 ans, migraine avec aura, migraine de tout type chez les femmes de > 35 ans)

  • Allaitement

  • Adolescence

Le saignement vaginal cesse complètement en 1 an chez 6% des femmes qui utilisent le DIU à 3 ans et chez 20% des femmes qui utilisent le DIU à 5 ans. Un dispositif intra-utérin cuprifère T380 peut causer des saignements plus abondants et des crampes menstruelles plus sévères, qui peuvent être soulagées par les AINS (p. ex., buprofène, etc). Les femmes doivent être informés de ces effets avant la pose du DIU parce que cette information peut permettre de décider quel type de DIU de choisir.

Un dispositif intra-utérin peut être inséré à tout moment du cycle menstruel si une femme n'a pas eu de rapports non protégés au cours du mois précédent.

Si une femme a eu des rapports sexuels non protégés a cours des 7 derniers jours, un dispositif intra-utérin cuprifère T380 peut être inséré comme contraception d'urgence. Le dispositif intra-utérin cuprifère peut être laissé en place pour la contraception à long terme si la femme le désire. La reprise des menstruations plus un test de grossesse négatif exclut de manière fiable la grossesse; un test de grossesse doit être effectué 2 à 3 semaines après l'insertion pour être sûr qu'une grossesse involontaire n'a pas eu lieu avant l'insertion.

Un DIU peut être inséré immédiatement après un avortement induit ou spontané au cours du 1er ou du 2e trimestre et immédiatement après la délivrance du placenta lors d'un accouchement par césarienne ou par voie vaginale.

Les DIU n'augmentent pas et pourraient diminuer le risque de cancer de l'utérus.

Complications

Les taux moyens d'expulsion du DIU sont généralement < 5% la première année après l'insertion; cependant, les taux d'expulsion sont plus élevés si le DIU est inséré immédiatement (< 10 min) après un accouchement. Après la pose, un clinicien confirme le placement correct à 6 semaines en recherchant les fils du DIU, qui sont généralement coupés à 3 cm de l'orifice cervical externe.

L'utérus est perforé dans environ 1/1000 insertions d'un DIU. La perforation se produit au moment de la pose du DIU. Parfois, seule la partie distale du DIU pénètre; puis, au cours des quelques mois suivants, les contractions utérines repoussent le stérilet dans la cavité péritonéale. Si le fil n'est pas visible pendant l'examen pelvien, on sonde la cavité utérine à l'aide d'une pince ou d'un instrument biopsique sauf si une grossesse est suspectée et/ou une échographie est effectuée. Si on ne voit pas le DIU, une rx abdominale est pratiquée afin d'exclure tout risque de position intrapéritonéale. Les DIU intrapéritonéaux peuvent entraîner des adhérences intestinales. Les DIU qui ont perforé l'utérus sont retirés, par voie laparoscopique.

En cas de suspicion d'expulsion ou de perforation, une méthode contraceptive d'appoint doit être utilisée.

Rarement, une salpingite (maladie inflammatoire pelvienne) peut se développer pendant le premier mois après l'insertion parce que les bactéries sont transférées vers la cavité utérine pendant l'insertion; cependant, ce risque est faible et la prophylaxie de routine antibiotiques n'est pas indiquée. Si une maladie pelvienne inflammatoire se développe, des antibiotiques doivent être administrés. Le DIU ne doit pas être retiré, sauf si l'infection persiste malgré les antibiotiques. Les fils du stérilet ne sont pas un facteur de risque d'infection par voie ascendante. Sauf pendant le premier mois après l'insertion, les DIU n'augmentent pas le risque de maladie inflammatoire pelvienne.

L'incidence des grossesses extra-utérines est beaucoup plus faible chez les utilisatrices de dispositif intra-utérin que chez les femmes n'utilisant aucune méthode contraceptive car les dispositifs intra-utérins empêchent efficacement la grossesse. Cependant, si une femme devient enceinte et qu'un DIU est en place, elle doit être informée que le risque de grossesse extra-utérine est augmenté, et elle doit être évaluée rapidement ( Grossesse extra-utérine).

Points clés

  • Les DIU sont très efficaces, ont des effets systémiques minimes, et impliquent une seule décision contraceptive tous les 3, 5 ou 10 ans selon le DIU choisi.

  • Les types comprennent les dispositifs intra-utérins libérant du lévonorgestrel (efficaces pendant 3 ou 5 ans en fonction du type) et un dispositif intra-utérin cuprifère (efficace pendant 10 à 12 ans).

  • Un test de Papanicolaou (Pap test) n'est pas nécessaire avant l'insertion du DIU.

  • Informer les femmes que les deux types de dispositif intra-utérin peuvent affecter les saignements menstruels (aménorrhée dans l'année chez 6% des femmes utilisant le dispositif intra-utérin de 3 ans et chez 20% de celles qui utilisent le stérilet de 5 ans, des saignements menstruels probablement plus importants et des crampes plus sévères chez les femmes utilisant le dispositif intra-utérin cuprifère T380).

  • Confirmer le positionnement correct du DIU en vérifiant les fils 6 semaines après l'insertion.

  • Si les fils ne sont pas visibles à l'examen pelvien, sonder la cavité utérine avec une sonde utérine ou d'un instrument de biopsie (sauf si la grossesse est suspectée), et, si nécessaire, effectuer une échographie ou une rx abdominale pour éliminer une position intrapéritonéale.

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