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Bilan de la patiente obstétricale

Par Haywood L. Brown, MD, F. Bayard Carter Professor of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

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Idéalement, la femme envisageant une grossesse doit consulter son médecin traitant avant la conception; elle peut ainsi en apprendre davantage sur les risques de la grossesse et sur les moyens de les réduire. Dans le cadre des soins avant conception, les médecins généralistes doivent informer toutes les femmes en âge de procréer de prendre 400 mcg (0,4 mg) d'acide folique 1 fois/jour. L'acide folique réduit le risque d'anomalies du tube neural. Chez la femme qui a eu une grossesse avec un fœtus ou un nourrisson présentant une anomalie du tube neural, la posologie quotidienne recommandée est de 4000 mcg (4 mg). La prise de folate avant et après la conception peut également réduire le risque d'autres anomalies congénitales (1).

Un suivi systématique de la femme enceinte est nécessaire pour assurer sa bonne santé ainsi que celle du fœtus. De plus, un bilan est souvent nécessaire en cas de signes d'une maladie. Les symptômes fréquents souvent liés à la grossesse comprennent

Pour les troubles obstétriques spécifiques, Anomalies de la grossesse; pour les troubles non obstétriques chez les femmes enceintes, Grossesse compliquée par une maladie.

La première consultation prénatale systématique doit avoir lieu entre la 6e et la 8e semaine de grossesse.

Des visites de suivi doivent avoir lieu à

  • Toutes les 4 semaines jusqu'à 28 semaines

  • Toutes les 2 semaines de la 28e à la 36e semaine

  • Toutes les semaines par la suite jusqu'à l'accouchement

Les visites prénatales peuvent être programmées plus souvent si le risque de grossesse défavorable est élevé ou moins fréquemment si le risque est très faible.

Les soins prénataux comprennent

  • Dépistage des troubles

  • Mise en place de mesures visant à réduire les risques fœtaux et maternels

  • Conseil

Référence

  • 1. Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, et al: Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genet 59: 536–545, 1995. doi:10.1002/ajmg.1320590428.

Anamnèse

Les anamnèses personnelles et familiales complètes de la patiente sont recueillies lors de la première consultation

  • Antécédents et troubles actuels

  • Prise de produits (thérapeutiques, sociaux et illicites)

  • Facteurs de risque de complications de la grossesse ( Facteurs de risque de complications pendant la grossesse)

  • Antécédents obstétricaux, avec déroulement de chacune des grossesses précédentes, dont les complications maternelles et fœtales (p. ex., diabète gestationnel, pré-éclampsie, malformations congénitales et mort fœtale tardive)

L'anamnèse familiale doit comprendre tous les troubles chroniques présents dans la famille pour identifier de possibles pathologies héréditaires ( Bilan génétique).

Lors des consultations ultérieures, on se concentrera sur les modifications observées, en particulier les métrorragies et écoulements vaginaux, les céphalées, troubles de la vision, œdèmes du visage ou des doigts et les modifications de la fréquence ou de l'intensité des mouvements fœtaux ressentis.

Gestité et parité

La gestité est le nombre de grossesses confirmées; une femme enceinte est une femme gravide ou gestante. La parité est le nombre d'accouchements après 20 semaines de grossesse. On considère les grossesses multiples comme une grossesse simple en termes de gestité mais non en termes de parité. L'abortus est le nombre de grossesses inabouties (avortements) avant 20 semaines de grossesse, quelle qu'en soit la cause (p. ex., fausse couche spontanée, avortement thérapeutique ou interruption volontaire de grossesse; grossesse extra-utérine). La somme des parités et des avortements égale le nombre de gestations (gestité).

La parité est souvent définie par 4 nombres:

  • Nombre d'accouchements à terme (après 37 semaines)

  • Nombre d'accouchements prématurés (> 20 et < 37 semaines)

  • Nombre d'avortements

  • Nombre d'enfants vivants

Ainsi, une femme enceinte qui a eu un accouchement à terme, avec une paire de jumeaux nés à 32 semaines et 2 avortements a une gestité de 5 et une parité de 1-1-2-3.

Examen clinique

Un examen général complet, comprenant la taille et le poids, doit toujours être effectué initialement. IMC doit être calculé et enregistré.

Lors de l'examen obstétrical initial, un examen au spéculum ainsi qu'un examen pelvien bimanuel est effectué pour les raisons suivantes:

  • Pour rechercher des lésions ou des écoulements

  • Pour noter la couleur et la consistance du col

  • Pour prélever des prélèvements cervicaux pour des tests

La fréquence cardiaque fœtale et, chez la patiente se présentant plus tard au cours de la grossesse, la position (ou présentation) du fœtus sont également évaluées ( Manœuvres de Leopold.).

La capacité pelvienne (bassin) peut être estimée cliniquement en effectuant plusieurs mesures avec le médius pendant un palper bimanuel abdomino-pelvien. Si la distance entre la face postérieure de la symphyse pubienne et le promontoire sacré est > 11,5 cm, l'excavation pelvienne sera adéquate dans la majeure partie des cas. Normalement, la distance entre les épines sciatiques est 9 cm, la longueur des ligaments sacro-ischiatiques est de 4 à 5 cm et la crosse pubienne est 90°.

Il est important de mesurer la PA et le poids lors des consultations ultérieures. L'examen obstétrical se concentre sur la taille utérine appréciée par la hauteur utérine (en cm au-dessus de la symphyse pubienne jusqu'au fond utérin), la fréquence cardiaque fœtale et les mouvements actifs, le régime alimentaire maternel, la prise de poids et le bien-être global. L'examen au spéculum et le palper bimanuel abdomino-pelvien n'est habituellement pas nécessaire à moins qu'un écoulement vaginal, des métrorragies, une perte de liquide ou des douleurs ne soient constatés.

Examens complémentaires

Examens complémentaires

L'évaluation prénatale comprend des examens d'urine et sanguins. Le bilan biologique initial est approfondi; certains éléments sont répétés lors des consultations de suivi ( Composantes du bilan prénatal systématique).

Composantes du bilan prénatal systématique

Type

Première consultation

Consultations de suivi

Examen clinique

Mesure de la taille

Amaigrissement et mesure de la PA

X

Examen de la thyroïde, du cœur, des poumons, des seins, de l'abdomen, des membres, et du fond d'œil

Examen des chevilles à la recherche d'œdèmes

X

Examen pelvien complet

Examen pour déterminer la capacité pelvienne (bassin)

Examen de l'utérus pour déterminer taille et la position fœtalea

X

Évaluation des bruits du cœur fœtala

X

Analyses de sangb

NFSc

Typage sanguin et taux d'Ac Rh0(D) d

Virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Immunité contre la rubéole et la varicellee

Test sérologique de la syphilis

Test cervicaux

Cultures cervicales pour la blénnorragie et les chlamydioses f

Test de Papanicolaou cervical (Pap test)

Analyses d'urine

ECBU

Recherche de protéines et glucose urinaires

X

Autres examens

Tests de recherche de la tuberculose (si risque)

Le dépistage génétique, notamment le dépistage de l'aneuploïdie du 1er trimestre

Échographie pelvienneg

aComposante qui peut ne pas être décelable selon le stade de la grossesse au début des troubles.

bLe dépistage du diabète n'est pratiqué qu'une seule fois, à 24-28 semaines systématiquement mais plus tôt chez la femme à risque.

cL'hématocrite est répétée au 3e trimestre.

dLes taux d'anticorps RH0 (D) sont à nouveau mesurés à la 26-28e semaine chez la femme Rh négative.

Les titres erubéoleux et varicelleux sont mesurés si les femmes ont été vaccinées ou si elles ont déjà eu une infection documentée, confirmant ainsi l'immunité.

fChez la femme à haut risque, les cultures cervicales pour la gonorrhée et les chlamydioses sont répétées à 36 semaine.

gIdéalement, l'échographie perlvienne est pratiquée au 2e trimestre, entre 16 et 20 semaines; il n'est pas effectué systématiquement par tous les praticiens.

X = répété lors des consultations de suivi.

Si une femme est Rh négative, elle peut être à risque de développer des Ac Rh0(D) et si le père est Rh-positif, le fœtus peut être à risque de développement d'une érythroblastose fœtale. Les taux d'Ac Rh0(D) doivent être mesurés chez la femme enceinte lors de la consultation prénatale initiale et de nouveau aux environs de la 26e à la 28e semaine de grossesse. À ce moment-là, les femmes qui ont un groupe sanguin Rh négatif reçoivent une dose prophylactique d'immunoglobuline anti-Rh0(D). Des mesures auxiliaires peuvent être nécessaires afin d'éviter le développement d'Ac Rh maternels.

Le diabète gestationnel est dépisté de manière systématique chez la femme entre la 24e et la 28e semaine de grossesse par une HGPO de 50 g de glucose en 1 h. Cependant, si la femme présente des facteurs de risque importants de diabète gestationnel, le diabète sera dépisté au cours du 1er trimestre. Ces facteurs de risque comprennent

  • Diabète gestationnel ou un nouveau-né macrosomique (poids > 4500 g à la naissance) lors d'une précédente grossesse

  • Pertes fœtales inexpliquées

  • Des antécédents familiaux importants de diabète chez des parents du 1er degré

  • Antécédents de glaucome persistant

  • Index de masse corporelle > 30 kg/m2

  • Syndrome des ovaires polycystiques avec résistance à l'insuline

Si le test du 1er trimestre est normal, le test de 50 g doit être répété entre 24 et 28 semaines, puis, s'il s'avère anormal, un test à 3 h. Des résultats anormaux aux deux tests confirment le diagnostic de diabète gestationnel.

Aux femmes à risque élevé d'aneuploïdie (p. ex., celles de > 35 ans, celles qui ont eu un enfant porteur du syndrome de Down) doit être proposé un dépistage de l'ADN acellulaire sérique maternel.

Échographie

La plupart des obstétriciens recommandent au moins un examen échographique pour chaque grossesse, idéalement entre la 16e et la 20e semaine de grossesse, lorsque la date prévue d’accouchement peut encore être confirmée assez précisément et que la topographie placentaire et la morphologie fœtale peuvent être évaluées. On estime l'âge gestationnel par rapport aux mesures de la circonférence crânienne fœtale, au diamètre bipariétal, à la circonférence abdominale et à la longueur du fémur. La mesure de la longueur craniocaudale au 1er trimestre permet de déterminer précisément l'âge gestationnel et donc la date prévue d'accouchement: avec une incertitude d'environ 5 jours lorsque les mesures sont effectuées à < 12 semaines de grossesse et de 7 jours de 12 à 15 semaines. L’échographie au 3e trimestre permet de déterminer précisément la date prévue d’accouchement avec une précision de 2 à 3 semaines.

Les indications spécifiques de l'échographie comprennent

  • La recherche des anomalies pendant le 1er trimestre (p. ex., indiqué par des résultats anormaux de tests de dépistage maternels non invasifs)

  • L'évaluation des risques d'anomalies chromosomiques (p. ex., le syndrome de Down), dont la mesure de la clarté nucale

  • Nécessité d'une évaluation approfondie de l'anatomie du fœtus (habituellement à environ 16 à 20 semaines), y compris éventuellement avec une échocardiographie fœtale à 20 semaines en cas de risque de malformations cardiaques congénitales élevé (p. ex., chez les femmes qui ont un diabète de type 1 ou qui ont eu un enfant qui a une malformation congénitale cardiaque)

  • La détection des grossesses multiples, des môles hydatiformes, des hydramnios, des placentas praevia et des grossesses extra-utérines

  • Les autres indications comprennent la détermination de la topographie placentaire, de la présentation et l'estimation du poids fœtal et de la taille de l'utérus par rapport à la date de début de grossesse connue (trop petite ou trop grande)

L'échographie est également utilisée pour guider l'aiguille lors du prélèvement de villosités choriales, pour l'amniocentèse et pour les transfusions fœtales. L'échographie à haute résolution comprend des techniques qui maximisent la sensibilité à la détection de malformations fœtales.

Lorsque l'échographie est nécessaire pendant le 1er trimestre (p. ex., pour évaluer l'origine d'une douleur, de métrorragies, la viabilité d'une grossesse), l'utilisation d'une sonde endovaginale maximise la précision du diagnostic; une grossesse intra-utérine (sac gestationnel ou pôle fœtal) peut être détectée dès 4 à 5 semaines et est visible à 7 à 8 semaines dans > 95% des cas. Dans le cas d’une échographie en temps réel, les mouvements du fœtus ainsi que ses battements cardiaques peuvent être observés directement dès 5 à 6 semaines.

Autres imageries

Des rx conventionnelles peuvent entraîner des fausses couches spontanées ou des malformations congénitales, en particulier en début de grossesse. Le risque est faible (jusqu'à environ 1/million) pour les examens rx d'un membre ou du cou, de la tête ou du thorax si l'utérus est protégé. Le risque est plus élevé lors d'une rx abdominale, du bassin ou du rachis lombaire. Ainsi, une imagerie moins irradiante (p. ex., échographie) doit être pratiquée lorsque cela est possible chez toutes les femmes en âge de procréer et lorsqu’une rx s’avère nécessaire, l'utérus doit être protégé (car une grossesse est possible).

Cependant, si un examen rx ou d'autres examens d'imagerie sont médicalement justifiés, ceux-ci ne doivent pas être retardés du fait de l'état de grossesse. Cependant, dans la mesure du possible les examens rx sont reportés au post-partum.

Traitement

Les pathologies dépistées lors du bilan font l'objet d'une prise en charge.

Des conseils sont fournis aux femmes en ce qui concerne l'exercice et le régime alimentaire, on leur recommande de suivre les directives de l'Institute of Medicine guidelines for weight gain, ces directives étant basées sur l'indice de masse corporelle avant grossesse (IMC, Lignes directrices pour le gain de poids pendant la grossesse*). Des suppléments nutritionnels sont prescrits.

On explique ce qu'il faut éviter, ce à quoi il faut s'attendre, et quand est nécessaire une évaluation plus poussée. On encourage les couples à assister à des cours de préparation à l'accouchement.

Lignes directrices pour le gain de poids pendant la grossesse*

Catégorie de poids avant grossesse

IMC

Gain de poids total

Gain de poids approximatif au cours des 2e et 3e trimestres

Insuffisance pondérale

< 18,5

12,5–18 kg

0,4 kg/semaine

Poids normal

18,5–24,9

11,5–16 kg

0,4 kg/semaine

Surpoids (0,5–0,7)

25,0–29,9

7,0–11,5 kg

0,27 kg/semaine

Obésité (comprend toutes les classes)

≥ 30,0

5–9 kg

0,23 kg/semaine

*Les recommandations pour le gain de poids sont basées sur l'IMC d'avant grossesse.

Chez les femmes enceintes de jumeaux, les recommandations provisoires au regard du gain de poids total sont les suivantes:

  • Poids normal: 16,8–24,5 kg

  • Surpoids: 14,1–22,7 kg

  • Femmes obèses: 11,5–19,1 kg

Un gain de poids de 0,5–2 kg au cours du 1er trimestre est supposé.

IMC = indice de masse corporelle (kg/m2)

Adapté de Institute of Medicine: Report Brief: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. 2009. Consulté 9/16.

Alimentation et suppléments alimentaires

Pour couvrir les besoins nutritionnels du fœtus, la plupart des femmes ont besoin d'augmenter leurs apports d'environ 250 kcal/jour; la majeure partie des calories devant provenir de protéines. Si la prise de poids maternelle est excessive (> 1,4 kg/mois pendant les premiers mois) ou insuffisante (< 0,9 kg/mois), le régime alimentaire doit être modifié. Il n'est pas recommandé de faire un régime amaigrissant pendant la grossesse, même chez la femme grande obèse.

La plupart des femmes enceintes doivent prendre quotidiennement une supplémentation en fer po de sulfate ferreux 300 mg ou de gluconate ferreux 450 mg, qui peut être mieux toléré. La femme présentant une anémie doit prendre les suppléments bid.

Toutes les femmes doivent recevoir des suppléments vitaminiques po contenant 400 mcg (0,4 mg) de folate 1 fois/jour; l’acide folique réduit le risque d’anomalies du tube neural. Chez la femme qui a eu une grossesse avec un fœtus ou un nourrisson présentant une anomalie du tube neural, la posologie journalière recommandée est de 4000 mcg (4 mg).

Activité physique

La femme enceinte peut continuer à exercer des activités physiques modérées, mais en prenant garde à ne pas blesser l'abdomen.

Les rapports sexuels peuvent être poursuivis pendant la grossesse à moins que ne se produisent des hémorragies vaginales, des douleurs, des pertes de liquide amniotique ou des contractions utérines.

Voyage

La période la plus sûre pour voyager pendant la grossesse est entre la 14e et la 28e semaine de grossesse, mais il n’y a aucune contre-indication absolue à voyager à tout moment pendant la grossesse. La femme enceinte doit mettre sa ceinture de sécurité quels que soient le terme et le type de véhicule.

Les voyages en avion sont autorisés jusqu’à la 36e semaine de grossesse. La principale raison de cette restriction est le risque de travail et d'accouchement dans un environnement inconnu.

Pendant tout type de voyage, les femmes enceintes doivent étirer et allonger les jambes et les chevilles périodiquement pour éviter la stase veineuse et la possibilité d'une thrombose. Par exemple, sur les longs vols, ils doivent marcher ou s'étirer toutes les 2 à 3 h. Dans certains cas, le médecin peut recommander une thromboprophylaxie pour les voyages prolongés.

Vaccinations

Les vaccinations contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle ne doivent pas être effectuées pendant la grossesse. Le vaccin contre l'hépatite B peut être effectué sans danger s'il est indiqué et le vaccin antigrippal est fortement recommandé chez la femme enceinte ou en post-partum pendant les épidémies de grippe. Une vaccination de rappel pour la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (Tdap) après une gestation de 20 semaines ou en post-partum est recommandé, même si les femmes ont été complètement vaccinées.

Les femmes enceintes Rh négatives étant à risque de développer des anticorps anti-Rh0(D), on leur administre de l'immunoglobuline Rh0(D) 300 mcg IM dans l'une des situations suivantes:

  • Après tout saignement vaginal important ou autre signe d'hémorragie ou de séparation placentaire (décollement prématuré du placenta)

  • Après un avortement spontané ou thérapeutique

  • Après une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales

  • Prophylactiquement à 28 semaines,

  • Si le nouveau-né a un sang Rh0(D)-positif, après l'accouchement

Facteurs de risque modifiables

La femme enceinte ne doit pas boire d'alcool ou fumer de tabac et doit éviter toute exposition au tabagisme passif. Elles doivent également éviter les éléments suivants:

  • L'exposition à des produits chimiques ou des vapeurs de peinture

  • La manipulation directe de litière pour chat (en raison du risque de toxoplasmose)

  • L'élévation prolongée de la température (p. ex., dans un bain à remous ou un sauna)

  • L'exposition à des sujets qui ont des infections virales actives (p. ex., la rubéole, l'infection par le parvovirus [cinquième maladie], la varicelle)

La patiente toxicomane doit être prise en charge par un spécialiste des grossesses à haut risque. Un dépistage de la violence domestique et de la dépression doit être effectué.

Les médicaments et vitamines qui ne sont pas indiqués médicalement sont déconseillés ( Médicaments pendant la grossesse).

Symptômes nécessitant une évaluation

Il faut conseiller à la femme de consulter en cas de céphalées inhabituelles, de troubles visuels, de douleurs ou de crampes pelviennes, d'hémorragies vaginales, de rupture des membranes, d'œdèmes rapidement apparus des mains ou du visage, de réduction du volume urinaire, de toute maladie ou infection prolongées ou de symptômes persistants de travail.

La femme multipare qui a des antécédents de travail rapide doit en informer son médecin dès les premiers signes du travail.

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